1973年夏，斯坦福大学传播学硕士研究生戴安•李（Daine Lee）与一众医学专家团到中国进行医学实践考察。取材于此次访问，她制作了纪录片《中国的合作医疗与赤脚医生》（Cooperative Medical Care and the Barefoot Doctor in China），首次用影像资料向西方世界介绍中国农村的医疗卫生与“赤脚医生”群体，记述了农村公社的合作医疗模式以及赤脚医生培训、出诊、配药、普及卫生知识、执行计划生育政策等工作，在1974年5月正式发行以前便引发了美国公共卫生协会及各广播电视台的强烈兴趣[1]，推动了中国的赤脚医生制度进入国际视野。
赤脚医生制度随后在国际社会被誉为毛泽东时代最伟大的成就之一，其经验启发了世界初级卫生保健的《阿拉木图宣言》，时至今日仍为世界卫生组织（WHO）所表彰，被联合国视为“不发达国家提高医疗卫生水平的样板”。合作医疗与赤脚医生制度打破了中国农村“小病扛，大病躺，重病等着见阎王”的局面，改善农民的医疗服务水平，其对卫生习惯的改变具有深远影响，又在改革开放以后迅速消亡。而在某种程度上，赤脚医生作为仍具有当代意义的历史概念被高度理想化[2]，就像革命时期的延安一样引人畅想。那么，如何评价赤脚医生及其制度？其在特殊年代的实践与左倾路线有怎样的关联？
一、“六•二六”指示：理论基础与政治部署
1965年6月26日，时任卫生部部长钱信忠向毛泽东汇报工作，中国高级医务人员80%在城市、医疗经费25%流向农村的数字促成了毛泽东严厉的“六二六”指示，他批评卫生部是“城市卫生老爷部”，忽视农村群众医疗卫生，不是“人民的卫生部”；主张“培养一大批农村也养得起的医生，由他们来为农民看病服务”；“把医疗卫生工作的重点放到农村去”则成为了以后一个时期的重要口号。在此之前，医疗保健制度在农村与城市的覆盖范围极不平衡，医疗卫生资源的投入农村远低于城市，“大跃进”时期卫生领域也出现“重工轻农”倾向。一方面，毛泽东长久以来对医疗卫生事业保持重视；另一方面，毛泽东越来越重视在各个层面反对官僚主义、修正主义，将矛头指向了卫生部[3]。有研究者还指出，1960年代毛泽东就国际形势做出了备战的判断，提出“备战、备荒、为人民”的口号，使卫生医务人员了解农村的情况以应对可能的战争需要，是备战的重要内容。[4] 新中国医疗卫生发展史上，一般将毛泽东的“六•二六”指示视作重要里程碑，促使各级政府将医疗卫生资源投向农村，促成半农半医赤脚医生群体数量上的爆发式增长。1969年20周年国庆庆典上，赤脚医生组成了特殊方队接受检阅。
值得注意的是，合作医疗的诞生应当并非是严格的自上而下制度设计，而是农村公社化运动中基层发起的互助医疗探索，在1950年代初具雏形并逐渐发展完善。主要形式是社员群众募集资金，而后产生医药费由大队统一支付或给予报销；而基层医疗人员的报酬采取记工分的方式。成功案例一经宣传，迅速推广开来。卫生系统在新中国卫生工作的四项指导方针“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”下，已经对“农村不脱离生产的卫生员、接生员”的训练提出重视；此前，卫生部组织亦已经设置农村基层巡回医疗队。截至1965年上半年，全国城市共组织了2800人下农村巡诊。
可见，“六•二六”指示并非“发令枪”，但是一剂催化剂，使农村医疗卫生改善成为严肃的政治任务。与群众路线、社会构想相统一，再强调卫生系统的工作方针，“六•二六”指示成为毛泽东医疗卫生事业理想的重要部分。不过，虽然“六•二六”指示引起了社会特别是医疗卫视部门对农村医疗卫生工作的重视，该指示的具体内容仅仅在相关会议上进行传达，并未通过新闻媒体进行大力宣传；而“六•二六指示”概念在文化大革命期间才为人在各个场合广泛使用。[5]特殊的政治社会时代使“六•二六指示”无可避免地成为被“守卫”的“政治阵地”，其影响力可能会有虚高的嫌疑。在探讨路线问题之前，首先对实践中的中央、地方公社及赤脚医生群体进行分析。
二、“把医疗卫生工作的重点放到农村去”：三方实践
如果说合作医疗与赤脚医生制度的前身源于基层自发实践，那么其确立和发展则离不开中央指示及国家权力，带有自上而下的强制色彩。在落实“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的过程中，中央政府、地方公社及赤脚医生群体本身是关键且值得探讨的角色。
中央政府根据国家卫生系统指导方针制定执行政策，在发展的该阶段放弃对“最优”的追求，选择具有可行性的“最佳”追求，得到了历史的认可。为推动合作医疗制度的发展确立和推广，在相应的资源倾斜外，中央协调城市大医院的医生、解放军医务人员组成的巡回医疗队，到农村送医送药的同时，为农村赤脚医生的培养做出了贡献；同时，利用《人民日报》等平台进行专题报道，传播和推广成功经验。例如，《人民日报》在1968年至1969年集中组织了23期“关于农村医疗卫生制度的讨论”，刊登分享实践成功经验。
地方公社作为合作医疗的发源地和落脚点，承接中央任务，亦承接农民的强烈需求。合作医疗及其实践者赤脚医生在有限的社会条件下缓解了广大农村缺医少药的问题，推行阻力相对较小。不过，地方公社也面临着运作管理的现实困难，例如工分系统、培训落实与资金流动。在集体经济下，可以募集支持合作医疗的资金并不多，尽管国家资源倾斜力度大，在很大程度上依然难以为继。但这又推动了公社卫生机构就地取材，利用当地低成本的中草药材，满足基本的医疗需要，成为了实践中的成功经验。
对于赤脚医生群体，特殊时代下为人民服务的热情令这一群体乐于做赤脚医生，而媒体宣传和社会表彰促使他们按照社会要求来塑造、表现和发展自身的行为。农民群众对赤脚医生给予了政治上的信任和文化上的崇敬[6]。他们半农半医的工作性质与本地人的身份又使得诊疗工作具有天然的亲密优势，建立起平等互信的医患关系。与此同时，赤脚医生的培养方式虽然仍受身份制约，在某种程度上又为他们提供了社会流动的通途：优秀者有机会进入正规医学院学习，成为专业医师。
实践中并非没有出现问题。比如，培训和工作误工记工政策不落实，影响赤脚医生与卫生员的积极性；培训班教师缺乏经验，教具不足；社员生活困难，虽有国家补贴，仍无法承担学费；其他社员对参与培训社员的优待有所不满等。[7]同时，强调数量、实践的早先优势，一方面随着左倾的深入出现激进趋势，另一方面在后期亦成为该制度面临的困境。从客观结果来看，赤脚医生巩固和执行了合作医疗制度，大范围改善了农村医疗卫生条件；特殊年代对合作医疗与赤脚医生推行，尤其是依靠城市资源对农村赤脚医生的进行培训，“比较容易形成乡情关系网络与公共医疗体制之间的互动”，完成了中国传统的基层社会教化功能与现代国家卫生行政制度的结合。[8]
三、后合作医疗与赤脚医生时代
在1970年代前期赤脚医生的鼎盛时期，全国人数达到500多万；70年代中期以后的十年间，赤脚医生平均每年以40万人的速度减少，其中既有社会变革的影响，也是“卫生部门开始采取措施控制数量提高质量、淘汰不合格乡村医生的结果”。[9]改革开放启动以后，家庭联产承包责任制，合作医疗体系失去了合作社的依托，迅速解体。1985年，《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称，巩固发展乡村医生队伍》，“赤脚医生”需要通过统一考试考取证书，该名称为“乡村医生”所取代。在改革开放后的一段时间里，国家在一定程度上失去了在医疗卫生领域于农村的掌控，农村的医疗保障资源也有一定的倒退。从某种程度上讲，赤脚医生过快地“被退出”历史舞台，在推行家庭联产承包责任制时，没能考虑合作医疗的支持、延续和转化问题，导致了在新合作医疗制度推行以前的一段不短的空白和探索期。赤脚医生虽然完成了历史使命，但没能有机会散发出完整的历史余热。
轰轰烈烈的赤脚医生时代成为过去，国家权力和合作医疗在此过程中也促发微观社会中农村的医者的代际转换。公社化和“文革”时期，医疗卫生工作由第一代中医私人诊所转向赤脚医生，在“文革”结束后，交由乡村医生和社区卫生站，许多早先的“赤脚医生”则因待遇问题另转他行。虽然如此，文化联结和服务意识并没有消失，2002年的调研仍然显示，赤脚医生和乡村医生非常希望子女继承“衣钵”。[10]
基层医疗卫生人员和广大干部群众普遍能够比较客观地评价合作医疗的作用和肯定赤脚医生的贡献，没有与“文化大革命”特殊时期的政治反动和生存相混淆。[11]不过，路线的左倾色彩一定是合作医疗与赤脚医生制度的底色。有趣的是，1975年邓小平已然逐渐回归权力中心，他在会见第三世界卫生代表团时谈到中国的赤脚医生，提出赤脚医生以后是要“穿草鞋”“穿布鞋”“穿皮鞋”的[12]，意指赤脚医生的发展方向在于技术的提高，并且将是循序渐进的过程。这在当时仍然被各级相关单位认为是修正主义卫生路线，冠以“赤脚医生穿鞋论”的名号，被“反右倾”文章批判，道“赤脚医生贵在赤脚，亦农亦医，脚上有泥巴，肩上有药箱，心里才有贫下中农群众”，“鼓吹赤脚医生穿鞋，就是妄图走资本主义的路”[13]。依据客观规律，赤脚医生的技术水平的确应当随着生产力的发展而提高，因为毛主席提出“培养农村养得起的医生”毕竟是由实情所限。据时文记载，随“赤脚医生穿鞋论”的提出，社会上还“刮起了一股否定合作医疗的冷风”，有人说合作医疗“社会主义办了共产主义的事”、“共产风”。反驳的意见说，合作医疗是社会主义新生事物[14]，这个观点到如今仍有意义，因为合作医疗与赤脚医生并非超前，而是需要随生产力发展而继续发展。改革开放后的一段时间内，官方不再注重群众动员，重新强调医学技术，这无可厚非；但是，问题在于，在强调技术的同时，任由医疗资源重新从农村转向城市地区，关注个人医疗服务。[15]在促使赤脚医生转向乡村医生的时候，市场使得农村的整个医生群体的力量都一并削弱了，这在一定程度上偏离了社会主义医疗卫生事业的要求，亦是令国际社会痛心疾首的原因——从前虽不成熟但令资本世界羡慕的平等公有合作医疗，又在一定程度上退回了市场领域。
合作医疗与赤脚医生制度的兴衰事实上是新中国建设过程中农村由合作社到联产承包责任制演变、社会主义指导思想发展的反映。如今，适应中国特色社会主义市场经济框架的新农村医疗合作体系已然建立，什么才应当是社会主义的医疗卫生事业，仍然值得深究。
[1] The Stanford Daily, Volume 165, Issue 1, 4 February 1974.
[2] 李德成：《赤脚医生研究述评》，《中国初级卫生保健》2007年第1期。
[3] 姚力：《“把医疗卫生工作的重点放到农村去”——毛泽东“六·二六”指示的历史考察》，《当代中国史研究》2007年第31期。
[4] 姚力：《“把医疗卫生工作的重点放到农村去”——毛泽东“六·二六”指示的历史考察》，《当代中国史研究》2007年第31期。
[5] 张开宁等主编：《从赤脚医生到乡村医生》，昆明：云南人民出版社，2002年，第19页。
[6] 温益群：《“赤脚医生”产生和存在的社会文化因素》，《云南民族大学学报(哲学社会科学版)》2005年第2期。
[7] 张满,董国强：《一九六五年至一九六七年我国乡村医药卫生人员培养工作述论》，《中共党史研究》2014年第3期。
[8] 杨念群：《防疫行为与空间政治》，《读书》2003年第7期。
[9] 张开宁等主编：《从赤脚医生到乡村医生》，昆明：云南人民出版社，2002年，第20页。
[10] 张开宁等主编：《从赤脚医生到乡村医生》，昆明：云南人民出版社，2002年，第9页。
[11] 张开宁等主编：《从赤脚医生到乡村医生》，昆明：云南人民出版社，2002年，第8页。
[12] 张自宽：《农村基层卫生人员的前进方向——纪念邓小平同志关于赤脚医生谈话30周年》，《中国农村卫生事业管理》2005年第7期。
[13] 苗雨：《反击卫生战线的右倾翻案风》，《黑龙江医药》1976年第2期。
[14] 苗雨：《反击卫生战线的右倾翻案风》，《黑龙江医药》1976年第2期。
[15] Chen, M.S. The Great Reversal: Transformation of Health Care in the People’s Republic of China, in The Blackwell Companion to Medical Sociology, Willism C. Cockerham (ed). Oxford, UK: Blackwell, 2001.
参考文献：
李德成：《创造与重构——集体化时期农村合作医疗制度和赤脚医生现象研究》，北京：中国书籍出版社，2003年。
张开宁等主编：《从赤脚医生到乡村医生》，昆明：云南人民出版社，2002年。
方媛，董国强：《赤脚医生史研究的创新之作——读<赤脚医生与现代医学在中国>札记》，《中共党史研究》2017年第2期。
李德成：《赤脚医生研究述评》，《中国初级卫生保健》2007年第1期。
苗雨：《反击卫生战线的右倾翻案风》，《黑龙江医药》1976年第2期。
姚力：《“把医疗卫生工作的重点放到农村去”——毛泽东“六·二六”指示的历史考察》，《当代中国史研究》2007年第31期。
杨念群：《防疫行为与空间政治》，《读书》2003年第7期。
张满,董国强：《一九六五年至一九六七年我国乡村医药卫生人员培养工作述论》，《中共党史研究》2014年第3期。
张自宽：《农村基层卫生人员的前进方向——纪念邓小平同志关于赤脚医生谈话30周年》，《中国农村卫生事业管理》2005年第7期。
Chen, M.S. The Great Reversal: Transformation of Health Care in the People’s Republic of China, in The Blackwell Companion to Medical Sociology, Willism C. Cockerham (ed). Oxford, UK: Blackwell, 2001.
The Stanford Daily, Volume 165, Issue 1, 4 February 1974.