原标题:【方剂学】20考研进行时-第七十一天
第七章 温里剂
1.本章相关方剂的对比分析及鉴别应用——回阳救逆类、温经散寒类
（1）回阳救逆 本类方剂主治阳气衰微，阴寒内盛而致的四肢厥逆，阳气将亡之危证。四逆汤为回阳救逆的主方，主治阴盛阳微，而见四肢厥逆，呕吐下利，脉微细，阳气有亡脱之虞的危证。回阳救逆汤于回阳固脱之外，还能益气生脉，而麝香与五味子相配，一发一收，尤具相反相成之妙，适用于阴寒内盛，阳微欲脱之危证。
（2）温经散寒 本类方剂主治阳虚血弱，经络有寒的病证。当归四逆汤即是温阳养血，散寒通脉的代表方剂，主治血虚受寒，脉细欲绝，手足厥寒之证。
2.具体内容
（一）.回阳救逆
Ø四逆汤
【方歌】四逆汤中附草姜，阳衰寒厥急煎尝；
腹痛吐泻脉沉细，急投此方可回阳。
【组成】炙甘草、干姜、生附子
【用法】水煎服
【功用】回阳救逆
【主治】
少阴病，心肾阳衰寒厥证。四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，面色苍白，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细。以及太阳病误汗亡阳者。
【方义】
（1）大辛大热之生附子为君，入心、牌、肾经，温壮元阳，破散阴寒，回阳救逆。生用则能迅达内外以温阳逐寒。
（2）臣以辛热之干姜，入心、脾、肺经，温中散寒，助阳通脉。附子与干姜同用。一温先天以生后天，一温后天以养先天，相须为用，相得益彰，温里回阳之力大增，是回阳救逆的常用组合。
（3）炙甘草之用有三:一则益气补中，使全方温补结合，以治虚寒之本:二则甘缓姜、附峻烈之性，使其破阴回阳而无暴散之虞；三则调和药性，并使药力作用持久，是为佐药而兼使药之用。
（4）综观全方，药简力专，大辛大热，使用复厥回，故名“四逆汤”。
【注意事项】
若服药后出现呕吐拒药者、可将药液置凉后服用。本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。真热假寒者忌用。
【附方】
（1）通脉四逆汤 炙甘草、生附子、干姜。功用:破阴回阳，通达内外。主治:少阴病，阴盛格阳证。见下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者。若“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者”，可加猪胆汁，名“通脉四逆加猪胆汁汤”，既防寒邪拒药，又引虚阳复引于阳中，是反治兼反佐法。
（2）四逆加人参汤 炙甘草、生附子、干姜、人参。功用:回阳救逆，益气固脱。主治:少阴病。见四肢厥逆，恶寒蜷卧，脉微而复自下利，利虽止而余症仍在者。
（3）白通汤 葱白、干姜、生附子。功用:破阴回阳，宜通上下。主治:少阴病阴盛戴阳证。手足厥逆，下利，脉微，面赤者。若“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”，加猪胆汁、人尿，名“白通加猪胆汁汤”，亦是反佐用法。
（4）参附汤 人参、炮附子。功用：益气回阳固脱。主治:阳气暴脱证。见四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝。
Ø回阳救急汤
【方歌】回阳救急用六君，桂附干姜五味群；
加麝三厘与生姜，三阴寒厥建奇勋。
【组成】熟附子、干姜、人参、炙甘草、白术、肉桂、陈皮、五味子茯苓、半夏、麝香
【功用】回阳固脱，益气生脉。
【主治】
寒邪直中三阴，真阳衰微证。四肢厥冷，神衰欲寐，恶寒蜷卧，吐泻腹痛，口不渴，甚则深寒战栗，或指甲口唇青紫，或吐涎沫，舌淡苔白，脉沉微，甚或无脉。
【方义】
（1）四逆汤合六君子汤，再加肉桂、五味子、磨香、生姜组成。
（2）熟附子配干姜、肉桂、则温里回阳，祛寒通脉之功尤著。
（3）六君子汤补益脾胃，固守中州，并能除阳虚水湿不化所生的痰饮。人参合附子，益气回阳以固脱；配五味子益气补心以生脉。麝香三厘，辛香走窜，通行十二经脉，与五味子之酸收配合，则散中有收，使药物迅速布满全身，而无虚阳散越之弊。诸药相合，共收回阳生脉之效，俾厥回脉复而诸症自除。
【加减应用】
若呕吐诞沫，或少腹痛者，加盐炒吴茱萸，温胃暖肝，下气止呕；泄泻不止者，加升麻、黄芪等益气升阳止泻；呕吐不止者，加姜汁温胃止呕；若无脉者，加少许猪胆汁，用为反佐，以防阳微阴盛而成阳脱之变。
【注意事项】
方中麝香用量不宣过大。服药后手足温和即止。
（二）.温经散寒
Ø当归四逆汤
【方歌】当归四逆用桂芍，细辛通草甘大枣；
温经养血通脉剂，血虚寒厥服之效。
【组成】当归、桂枝、芍药、细辛、炙甘草、通草、大枣
【用法】水煎服
【功用】温经散寒，养血通脉。
【主治】
血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿，足，肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。
【方义】
（1）本方是桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、细辛、通草而成。
（2）当归甘温，养血和血以补虚；桂枝辛温，温经散寒以通脉、共为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，均为臣药。通草通利经脉以畅血行；大枣、甘草益气健脾，养血补虚，为佐药。重用大枣，既合归芍以补营血，又防桂辛燥烈太过，伤及阴血。甘草兼调药而为使药。全方温而不燥，补而不滞。
（3）《伤寒论》方以四逆命名者，有四逆汤、四逆散、当归四逆汤。三方主治与用药皆不同。正如周扬俊云:“四逆汤全从回阳起见，四逆散全从和解表里起见，当归四逆汤全从养血通脉起见。”所以本方又能治经脉受寒，血涩不通而致腰、股、腿、足疼痛者。
【加减应用】
治腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者；可酌加续断、牛膝、鸡血藤，木瓜等活血祛瘀之品；若加吴茱萸、生姜，又可治本方证内有久寒、兼有水饮呕逆者；若用治妇女血虚寒凝之经期腹痛，及男子寒疝、睾丸掣痛、牵引少腹冷痛、肢冷脉弦者，可酌加乌药、茴香，高良姜、香附等理气止痛；若血虚寒凝所致的手足冻疮，不论初期未溃或已溃者，均可以本方加减运用。
【注意事项】
少阴阳虚寒殿者，不宜使用。治疗冻疮已溃者，应减桂枝细辛的用量。以免加速溃烂。
【附方】
当归四逆加吴茱萸生姜汤：当归四逆汤加吴茱萸、生姜。改用水酒各六升，煮取五升，去滓，温分五服。功用：温经散寒。主治：手足厥寒，脉细欲绝，其人内有久寒者。
Ø阳和汤
【方歌】阳和熟地鹿角胶，姜炭肉桂麻芥草；
温用补血散寒滞，阳虚寒凝阴疽疗。
【组成】熟地黄、麻黄、鹿角胶、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭
【用法】水煎服
【功用】温经散寒，养血通脉。
【主治】
阴疽。如贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等，患处漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细。
【方义】
（1）重用熟地黄温补营血，填精补髓；鹿角胶温肾阳，益精血。二药合用，温阳补血，共为君药。
（2）肉桂、姜炭药性辛热，均入血分，温阳散寒，温通血脉，为臣药。
（3）白芥子辛温，可达皮里膜外，温化寒痰，通络散结；少量麻黄，辛温达卫，宣通毛窍，开机度，散寒凝，为佐药。方中鹿角胶、熟地黄得姜、桂、芥、麻之宜通，则补而不滞；麻、芥、姜、桂得熟地黄、鹿角胶之滋补，则温散而不伤正。生甘草为使，解毒而调诸药。
（4）综观全方，温阳与补血并用，祛痰与通络相伍，可使阳虚得补，营血得充，寒凝痰滞得除。
【加减应用】
若兼气虚不足者，可加党参、黄芪等甘温补气；阴寒重者，可加附子温阳散寒。肉桂亦可改桂枝，加强温通血脉，和营通滞作用。
【注意事项】
少阴阳虚寒殿者，不宜使用。治疗冻疮已溃者，应减桂枝细辛的用量。以免加速溃烂。
【附方】
阳证疮疡红肿热痛，或阴虚有热，或疽已溃破者，不宜使用本方。马培之云：“此方治阴证，无出其右，用之得当，应手而愈。乳岩万不可用，阴虚有热及破溃日久者，不可沾唇。”
Ø黄芪桂技五物汤
【方歌】黄芪桂枝五物汤，芍药大枣与生姜；
益气温经和营卫，血痹风痹功效良。
【组成】黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣
【功用】益气温经，和血通痹。
【主治】
血痹证。肌肤麻木不仁，微恶风寒，舌淡，脉微涩而紧。亦可用于气虚血滞中风之后，半身不遂，或肢体不用，或半身汗出，肌肉消瘦，气短乏力，以及产后、经后身痛等。
【方义】
（1）黄芪桂枝五物汤治血痹，即桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪而成。
（2）黄芪合桂枝，以益气通阳，芍药养血和营，姜、枣调和营卫。又因本方旨在温通阳气，调畅营血，故去甘草之缓，倍生姜之散，使微邪去，而血痹自通。
【配伍特点】
本方温补、散邪、通经三者并用，因表不留邪，散邪不伤正。
真枪实练
1.通脉四逆汤中配伍猪胆汁的意义（1997 -112）
A.反佐 B.反治
C.两者均是 D.两者均非
2.回阳救急汤中配伍五味子的用意是（1997-148）
A.合干姜以温阳散寒化饮
B.合白术以健脾涩肠止泻
C.合人参以益气生脉
D.合麝香以防虚阳散越
3.当归为君的方剂是（2003-135）
A.当归四逆汤 B.当归补血汤
C. 生化汤 D.温经汤
4.回阳救急汤治疗“寒邪直中三阴，真阳衰微”之证，若症见“呕吐涎沫，或少腹痛者”，原方注明当加用（2004-48）
A.生姜汁 B.盐炒吴茱萸
C.高良姜 D.炒蜀椒
E. 盐炒小茴香
5.治疗肌肤麻木不仁，脉微涩而紧者的最佳选方是（2007–169）
A.当归四逆汤 B.黄芪桂枝五物汤
C.温经汤 D.补阳还五汤
6.阳和汤中配伍白芥子的用意是（2012 -51）
A.化痰利气，活血通络
B.温通经络，消肿散结
C.温肺散寒，化痰逐饮
D.温化寒痰，通络散结
7.组成药物中含有熟地黄的方剂有（2014–154）
A.阳和汤 B.炙甘草汤
C.玉女煎 D.大秦艽汤
8.下列各项中，属于《伤寒六书》回阳救急汤原方加减法的有（2014 -160.2015-160）
A.若呕吐涎沫，或少腹痛，加盐炒吴茱萸
B.若干呕心烦，厥逆无脉，去茯苓加麦冬
C.泄泻不止，加升麻、黄芪
D.呕吐不止，加姜汁
答案与解析:
1.C。通脉四逆汤加苦寒之胆汁，既防寒邪拒药，又引虚阳复归于阳中，是反治兼反佐用法。
2.CD。人参配五味子益气补心以生脉。麝香与五味子之酸收配合，则散中有收，使诸药迅布周身，而无虚阳散越之弊。
3.AC。当归四逆汤、生化汤君药为当归，当归补血汤君药为黄芪；温经汤君药为吴茱萸、桂枝。
4.B。
5.B。血痹由素体“骨弱肌肤盛”，劳而汗出，腠理开，受微风，邪遂凝于血脉，致肌肤麻木不仁，但无痛，状如风痹，而脉微涩兼紧。治疗血痹用黄芪桂枝五物汤益气温经，和血通痹。
6.D。此题旨在考查白芥子在阳和汤中的配伍应用。方中配伍白芥子，以其辛温之性，可达皮里膜外，温化寒痰，通络散结。
7.ACD。此题旨在考查方剂的组成。玉女煎的组成:石膏、熟地、麦冬、知母、牛膝；炙甘草汤的组成:炙甘草、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣、清酒；大秦艽汤的组成:秦艽、甘草、川芎、当归、白芍、细辛、川羌活、防风、黄芩、石膏、白芷、白术、生地黄、熟地黄、白茯苓、川独活。炙甘草汤里用的是生地黄而不是熟地黄。
8.ACD。
编辑：什蓝
