【方剂学】20考研进行时-第七十一天

原标题:【方剂学】20考研进行时-第七十一天 第七章    温里剂 1.本章相关方剂的对比分析及鉴别

原标题:【方剂学】20考研进行时-第七十一天

第七章   温里剂


1.本章相关方剂的对比分析及鉴别应用——回阳救逆类、温经散寒类  

1)回阳救逆 本类方剂主治阳气衰微,阴寒内盛而致的四肢厥逆,阳气将亡之危证。四逆汤为回阳救逆的主方,主治阴盛阳微,而见四肢厥逆,呕吐下利,脉微细,阳气有亡脱之虞的危证。回阳救逆汤于回阳固脱之外,还能益气生脉,而麝香与五味子相配,一发一收,尤具相反相成之妙,适用于阴寒内盛,阳微欲脱之危证。

(2)温经散寒  本类方剂主治阳虚血弱,经络有寒的病证。当归四逆汤即是温阳养血,散寒通脉的代表方剂,主治血虚受寒,脉细欲绝,手足厥寒之证。

2.具体内容

(一).回阳救逆


Ø四逆汤


【方歌】四逆汤中附草姜,阳衰寒厥急煎尝;

            腹痛吐泻脉沉细,急投此方可回阳。

【组成】炙甘草、干姜、生附子

【用法】水煎服

【功用】回阳救逆

【主治】

少阴病,心肾阳衰寒厥证。四肢厥逆,恶寒蜷卧,神衰欲寐,面色苍白,腹痛下利,呕吐不渴,舌苔白滑,脉微细。以及太阳病误汗亡阳者。

【方义】

(1)大辛大热之生附子为君,入心、牌、肾经,温壮元阳,破散阴寒,回阳救逆。生用则能迅达内外以温阳逐寒。 

(2)臣以辛热之干姜,入心、脾、肺经,温中散寒,助阳通脉。附子与干姜同用。一温先天以生后天,一温后天以养先天,相须为用,相得益彰,温里回阳之力大增,是回阳救逆的常用组合。

(3)炙甘草之用有三:一则益气补中,使全方温补结合,以治虚寒之本:二则甘缓姜、附峻烈之性,使其破阴回阳而无暴散之虞;三则调和药性,并使药力作用持久,是为佐药而兼使药之用。

(4)综观全方,药简力专,大辛大热,使用复厥回,故名“四逆汤”。

【注意事项】

若服药后出现呕吐拒药者、可将药液置凉后服用。本方纯用辛热之品,中病手足温和即止,不可久服。真热假寒者忌用。

【附方】

(1)通脉四逆汤  炙甘草、生附子、干姜。功用:破阴回阳,通达内外。主治:少阴病,阴盛格阳证。见下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出者。若“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者”,可加猪胆汁,名“通脉四逆加猪胆汁汤”,既防寒邪拒药,又引虚阳复引于阳中,是反治兼反佐法。

(2)四逆加人参汤  炙甘草、生附子、干姜、人参。功用:回阳救逆,益气固脱。主治:少阴病。见四肢厥逆,恶寒蜷卧,脉微而复自下利,利虽止而余症仍在者。

(3)白通汤  葱白、干姜、生附子。功用:破阴回阳,宜通上下。主治:少阴病阴盛戴阳证。手足厥逆,下利,脉微,面赤者。若“利不止,厥逆无脉,干呕,烦者”,加猪胆汁、人尿,名“白通加猪胆汁汤”,亦是反佐用法。

(4)参附汤  人参、炮附子。功用:益气回阳固脱。主治:阳气暴脱证。见四肢厥逆,冷汗淋漓,呼吸微弱,脉微欲绝。

Ø回阳救急汤


【方歌】回阳救急用六君,桂附干姜五味群;

            加麝三厘与生姜,三阴寒厥建奇勋。

【组成】熟附子、干姜、人参、炙甘草、白术、肉桂、陈皮、五味子茯苓、半夏、麝香

【功用】回阳固脱,益气生脉。

【主治】

寒邪直中三阴,真阳衰微证。四肢厥冷,神衰欲寐,恶寒蜷卧,吐泻腹痛,口不渴,甚则深寒战栗,或指甲口唇青紫,或吐涎沫,舌淡苔白,脉沉微,甚或无脉。

【方义】

(1)四逆汤合六君子汤,再加肉桂、五味子、磨香、生姜组成。 

(2)熟附子配干姜、肉桂、则温里回阳,祛寒通脉之功尤著。

(3)六君子汤补益脾胃,固守中州,并能除阳虚水湿不化所生的痰饮。人参合附子,益气回阳以固脱;配五味子益气补心以生脉。麝香三厘,辛香走窜,通行十二经脉,与五味子之酸收配合,则散中有收,使药物迅速布满全身,而无虚阳散越之弊。诸药相合,共收回阳生脉之效,俾厥回脉复而诸症自除。

【加减应用】

若呕吐诞沫,或少腹痛者,加盐炒吴茱萸,温胃暖肝,下气止呕;泄泻不止者,加升麻、黄芪等益气升阳止泻;呕吐不止者,加姜汁温胃止呕;若无脉者,加少许猪胆汁,用为反佐,以防阳微阴盛而成阳脱之变。

【注意事项】

方中麝香用量不宣过大。服药后手足温和即止。

(二).温经散寒


Ø当归四逆汤


【方歌】当归四逆用桂芍,细辛通草甘大枣;

            温经养血通脉剂,血虚寒厥服之效。

【组成】当归、桂枝、芍药、细辛、炙甘草、通草、大枣

【用法】水煎服

【功用】温经散寒,养血通脉。

【主治】

血虚寒厥证。手足厥寒,或腰、股、腿,足,肩臂疼痛,口不渴,舌淡苔白,脉沉细或细而欲绝。

【方义】

(1)本方是桂枝汤去生姜,倍大枣,加当归、细辛、通草而成。

(2)当归甘温,养血和血以补虚;桂枝辛温,温经散寒以通脉、共为君药。细辛温经散寒,助桂枝温通血脉;白芍养血和营,助当归补益营血,均为臣药。通草通利经脉以畅血行;大枣、甘草益气健脾,养血补虚,为佐药。重用大枣,既合归芍以补营血,又防桂辛燥烈太过,伤及阴血。甘草兼调药而为使药。全方温而不燥,补而不滞。

(3)《伤寒论》方以四逆命名者,有四逆汤、四逆散、当归四逆汤。三方主治与用药皆不同。正如周扬俊云:“四逆汤全从回阳起见,四逆散全从和解表里起见,当归四逆汤全从养血通脉起见。”所以本方又能治经脉受寒,血涩不通而致腰、股、腿、足疼痛者。

【加减应用】

治腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者;可酌加续断、牛膝、鸡血藤,木瓜等活血祛瘀之品;若加吴茱萸、生姜,又可治本方证内有久寒、兼有水饮呕逆者;若用治妇女血虚寒凝之经期腹痛,及男子寒疝、睾丸掣痛、牵引少腹冷痛、肢冷脉弦者,可酌加乌药、茴香,高良姜、香附等理气止痛;若血虚寒凝所致的手足冻疮,不论初期未溃或已溃者,均可以本方加减运用。

【注意事项】

少阴阳虚寒殿者,不宜使用。治疗冻疮已溃者,应减桂枝细辛的用量。以免加速溃烂。

【附方】

当归四逆加吴茱萸生姜汤:当归四逆汤加吴茱萸、生姜。改用水酒各六升,煮取五升,去滓,温分五服。功用:温经散寒。主治:手足厥寒,脉细欲绝,其人内有久寒者。

Ø阳和汤


【方歌】阳和熟地鹿角胶,姜炭肉桂麻芥草;

            温用补血散寒滞,阳虚寒凝阴疽疗。

【组成】熟地黄、麻黄、鹿角胶、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭

【用法】水煎服

【功用】温经散寒,养血通脉。

【主治】

阴疽。如贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等,患处漫肿无头,皮色不变,酸痛无热,口中不渴,舌淡苔白,脉沉细或迟细。

【方义】

(1)重用熟地黄温补营血,填精补髓;鹿角胶温肾阳,益精血。二药合用,温阳补血,共为君药。

(2)肉桂、姜炭药性辛热,均入血分,温阳散寒,温通血脉,为臣药。

(3)白芥子辛温,可达皮里膜外,温化寒痰,通络散结;少量麻黄,辛温达卫,宣通毛窍,开机度,散寒凝,为佐药。方中鹿角胶、熟地黄得姜、桂、芥、麻之宜通,则补而不滞;麻、芥、姜、桂得熟地黄、鹿角胶之滋补,则温散而不伤正。生甘草为使,解毒而调诸药。

(4)综观全方,温阳与补血并用,祛痰与通络相伍,可使阳虚得补,营血得充,寒凝痰滞得除。

【加减应用】

若兼气虚不足者,可加党参、黄芪等甘温补气;阴寒重者,可加附子温阳散寒。肉桂亦可改桂枝,加强温通血脉,和营通滞作用。

【注意事项】

少阴阳虚寒殿者,不宜使用。治疗冻疮已溃者,应减桂枝细辛的用量。以免加速溃烂。

【附方】

阳证疮疡红肿热痛,或阴虚有热,或疽已溃破者,不宜使用本方。马培之云:“此方治阴证,无出其右,用之得当,应手而愈。乳岩万不可用,阴虚有热及破溃日久者,不可沾唇。”

Ø黄芪桂技五物汤


【方歌】黄芪桂枝五物汤,芍药大枣与生姜;

            益气温经和营卫,血痹风痹功效良。

【组成】黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣

【功用】益气温经,和血通痹。

【主治】

血痹证。肌肤麻木不仁,微恶风寒,舌淡,脉微涩而紧。亦可用于气虚血滞中风之后,半身不遂,或肢体不用,或半身汗出,肌肉消瘦,气短乏力,以及产后、经后身痛等。

【方义】

(1)黄芪桂枝五物汤治血痹,即桂枝汤去甘草,倍生姜,加黄芪而成。

(2)黄芪合桂枝,以益气通阳,芍药养血和营,姜、枣调和营卫。又因本方旨在温通阳气,调畅营血,故去甘草之缓,倍生姜之散,使微邪去,而血痹自通。

【配伍特点】

本方温补、散邪、通经三者并用,因表不留邪,散邪不伤正。

真枪实练


1.通脉四逆汤中配伍猪胆汁的意义(1997 -112)

A.反佐         B.反治         

C.两者均是        D.两者均非

2.回阳救急汤中配伍五味子的用意是(1997-148)

A.合干姜以温阳散寒化饮               

B.合白术以健脾涩肠止泻

C.合人参以益气生脉                   

D.合麝香以防虚阳散越

3.当归为君的方剂是(2003-135)

A.当归四逆汤     B.当归补血汤        

C. 生化汤     D.温经汤

4.回阳救急汤治疗“寒邪直中三阴,真阳衰微”之证,若症见“呕吐涎沫,或少腹痛者”,原方注明当加用(2004-48)

A.生姜汁    B.盐炒吴茱萸    

C.高良姜    D.炒蜀椒   

E. 盐炒小茴香

5.治疗肌肤麻木不仁,脉微涩而紧者的最佳选方是(2007–169)

A.当归四逆汤     B.黄芪桂枝五物汤     

C.温经汤     D.补阳还五汤

6.阳和汤中配伍白芥子的用意是(2012 -51)

A.化痰利气,活血通络               

B.温通经络,消肿散结

C.温肺散寒,化痰逐饮              

D.温化寒痰,通络散结

7.组成药物中含有熟地黄的方剂有(2014–154)

A.阳和汤        B.炙甘草汤         

C.玉女煎        D.大秦艽汤

8.下列各项中,属于《伤寒六书》回阳救急汤原方加减法的有(2014 -160.2015-160)

A.若呕吐涎沫,或少腹痛,加盐炒吴茱萸

B.若干呕心烦,厥逆无脉,去茯苓加麦冬

C.泄泻不止,加升麻、黄芪

D.呕吐不止,加姜汁

答案与解析:

1.C。通脉四逆汤加苦寒之胆汁,既防寒邪拒药,又引虚阳复归于阳中,是反治兼反佐用法。

2.CD。人参配五味子益气补心以生脉。麝香与五味子之酸收配合,则散中有收,使诸药迅布周身,而无虚阳散越之弊。

3.AC。当归四逆汤、生化汤君药为当归,当归补血汤君药为黄芪;温经汤君药为吴茱萸、桂枝。

4.B。

5.B。血痹由素体“骨弱肌肤盛”,劳而汗出,腠理开,受微风,邪遂凝于血脉,致肌肤麻木不仁,但无痛,状如风痹,而脉微涩兼紧。治疗血痹用黄芪桂枝五物汤益气温经,和血通痹。

6.D。此题旨在考查白芥子在阳和汤中的配伍应用。方中配伍白芥子,以其辛温之性,可达皮里膜外,温化寒痰,通络散结。

7.ACD。此题旨在考查方剂的组成。玉女煎的组成:石膏、熟地、麦冬、知母、牛膝;炙甘草汤的组成:炙甘草、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣、清酒;大秦艽汤的组成:秦艽、甘草、川芎、当归、白芍、细辛、川羌活、防风、黄芩、石膏、白芷、白术、生地黄、熟地黄、白茯苓、川独活。炙甘草汤里用的是生地黄而不是熟地黄。

8.ACD。

编辑:什蓝

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