三

气道净化加温加湿

目录

一

吸痰方式、压力选择

二

密闭式吸痰

三

气道湿化与加温

吸痰方式、压力选择

吸痰方式

经鼻：辅助吸痰，尽量减少

经口：重视口腔清理和护理十分必要

经人工气道：如何做到有效，副损伤少？

开放式吸痰：经济，方便，有效

密闭式吸痰：防护意义

纤支镜吸痰：有条件建议定期使用

                        (共识考虑经济、条件推荐谨慎使用)

吸痰指针

a, 人工气道出现可见的痰液

b, 双肺听诊大量湿罗音 

c, 氧饱和度下降

d, 压力控制模式下潮气量降低

e, 容量控制模式下气道峰压升高 

f, 出现锯齿状流速或压力波形

吸痰管选择

1）有侧孔的吸痰管吸痰时不容易被分泌物阻塞，效果优于无侧孔吸痰管，且侧孔越大效果越好；

2）管径越大吸痰效果越好，但吸痰过程中造成的肺塌陷也越严重；

3）管径超过人工气道内径50％，将显著降低气道内压力和呼气末容积。

吸痰负压选择

1）负压越大吸痰效果越好，但所造成的肺塌陷、气道损伤也越严重；

2）多数文献报道的吸痰时所用的负压为-80~-120mmHg，痰液粘稠者可适当增加负压，以达到清除痰液的目的。

吸痰前后给氧

1）吸痰前后吸入高浓度氧，可使吸痰过程中低氧风险明显降低；

2）最常用的高浓度氧是100％的纯氧，维持30-60s。

密闭式吸痰

指征

当患者存在以下情况之一时均可应用封闭式吸痰：

1）呼气末正压≥10 cmH20；

2）平均气道压≥20 cmH20；

3）吸气时间≥1.5S；

4）吸氧浓度>60％；

5）患者吸痰次数>6次／d；

6）断开呼吸机将引起血流动力学不稳定；

7）气道传染性疾病患者(如肺结核等)

密闭式吸痰优点

1）保护工作人员，防止病房环境沾染，减少交叉感染；

2）能降低肺塌陷的发生率，肺塌陷高危患者（如ARDS）中更明显；

3）能缩短机械通气时间，降低吸痰所致心律失常的发生率；

4）在氧需求和呼气末正压需求高患者中应用，能降低氧合下降程度。

密闭式吸痰缺点

1）对于使用机械通气患者影响呼吸机的触发；

2）不能降低VAP发生率；

3）非ICU病区护理巡视要求高，随时吸痰，防止痰液在接头处堆积；

4）价格昂贵。

密闭式吸痰管更换周期

封闭式吸痰管每日与2d更换、每日与7d更换VAP的发生率、病死率、机械通气时间以及住重症监护室时间均无显著差异。因此，封闭式吸痰管无需每日更换，当出现可见污染时应及时更换，每次使用后应及时冲洗。

推荐：封闭式吸痰管无需每日更换，当出现可见污染时应及时更换，最长可7天更换。

气道净化不良后果

1）吸痰不当易引起气道黏膜机械性损伤、出血和肺容量降低、脑血流量改变及颅内压增加、高血压、低血压、心律失常；

2）吸痰不当易导致肺不张、缺氧或低氧血症、支气管收缩或支气管痉挛等并发症；

3）对于没有气管切开患者的风险--声门上水肿！！

吸痰合并症预防

1）正确判断吸痰时机，吸痰前后予提高吸氧浓度，采用密闭式吸痰方法；

2）使用合适型号的吸痰管，吸痰手法轻柔，时间小于15秒；

3）将吸痰管送入气管插管深部时再给负压，间断给予负压。

解决痰多的法则--经验总结

1）呼吸道感染是否控制：

    细菌与真菌培养，抗菌素的正确使用PK/PD

2）返流，渗漏与误吸是否解决--杜绝胃管：

   吞咽功能/食道？贲门？胃？幽门？怎么解决？吞咽

     评估与训练，上/全消化道造影？IOE？造瘘？空肠置管

3）呼吸功能康复训练的重视是否足够：

4）祛痰与平喘药物的正确使用：药物选择，剂量合适，解痉与否

5）大环内脂类合理应用

6）中医药：充分考虑和运用

明确药物机制分类

反射排痰：氯化铵

粘液调节：羟甲司坦促进分泌

痰液溶解与稀释：乙酰半胱氨酸，溴已新

溶解及纤毛摆动：氨溴索，强力稀化粘素

异丙托溴铵/硫酸沙丁胺醇：解除气道痉挛

物理排痰高效实施

翻身叩背

体位引流排痰

机械震荡排痰

物理治疗(超短波)

排

痰

气道加温、加湿

气道湿化的选择

1、100%加温加湿

2、人工鼻

3、纱布+气道滴入低渗盐水

气道湿化判断

湿化满意：

分泌物稀薄，吸痰顺利，导管内没有结加，患者安静；

湿化不足：

分秘物黏稠，有结痂或黏液块咳出，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重；

湿化过度：

分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。