来源：护士网（作者：张聪 张秀雅

刚下班护士长接到当班护士电话，说11床刚置入的CVC脱管了！当护士长看到如下图片，大吃一惊，奈何下午刚置入的导管竟然脱出来这么长。

在护士长指导下当班护士打开敷贴，查看导管刻度＜5cm，回抽已无回血，表明导管功能不复存在，与患者家属解释后拔除导管，另建立外周静脉通路给予相关治疗。待安抚患者及家属后，科室相关人员（静疗护士、责任人护士、晚班当班护士）立即进行相关讨论。

讨论结果护士长整理成鱼骨图形式便于大家认清问题原因，参与讨论。

护士长在第2天晨会再次组织全科室人员进行讨论，大家根据原因分析各抒己见——

护士长率先提出：置管后敷贴无张力覆盖（覆盖住飞机翼），避免导管脱出。

护士秀雅说：各班护士严格交接班，观察置入深度、敷料是否清洁、卷边、穿刺点有无渗血，并进行简单的健康教育。

护士小佳提出：置管后常规应用导管固定贴固定牢固。

护士婷婷说：患者自身的配合也很重要，责任护士应告知患者及家属脖子不可剧烈活动，避免穿刺点渗血，不可牵拉管路及输液器，避免导管脱出，告知如果脱出会造成的后果，并保持清洁干燥，预防感染。

护士亚楠说到：应加强巡视，换水或做治疗时观察上述内容。如有严重渗血、卷边要立即更换敷贴。如有这种严重脱出，要按照无菌原则拔管-按压-敷贴覆盖-并向患者家属做好解释工作。

此次非计划性拔管事件让科室全体护士惊醒，日后在固定、交接班、宣教等方面更不可放松警惕，相信此次的分析与讨论后优化的流程，会让我们的工作更加严谨顺畅。

采用鱼骨图分析后将非计划性拔管的各种原因梳理的很清晰明了，把繁杂的护理工作化繁为简、直观呈现，极大方便了护士们找出解决问题的方法，并切实用于临床，解决患者真正需求。