第三节 痿证
【复习点睛】痿证是临床常见的肢体经络病证，考研试题涉及较多,此病以“肢体痿弱无力”为特点，应重点掌握病因病机和分证论治，另外，《内经》中有关痿证的论述也应熟悉。
考点一：痿证的概念及历史沿革
1. 痿证的概念
痿证是指肢体筋脉弛缓,软弱无力,不能随意运动,或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。“痿”是指痿弱不用，“躄”是指下肢软弱无力，不能步履之意。
2. 痿证的历史沿革
(1) 《内经》对本病论述颇详,阐述了痿证的病因病机，病证分类及治疗原则。《素问·痿论》指出本病的主要病机是“肺热叶焦”,肺燥不能输精于五脏,因而五体失养,肢体痿软。还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿,以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。在治疗上,《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”的基本原则,其理论依据是:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”
(2) 朱丹溪认为痿证有湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血之别,提出了“泻南方,补北方”的治疗原则,“泻南方则肺金清而东方不实…补北方则心火降而西方不虚。”
(3) 《临证指南医案·痿》邹滋九按:“夫痿证之旨,不外乎肝肾肺胃四经之病。”
考点点拨
此考点是痿证的历史沿革,应重点掌握《内经》对痿证阐述中的“治痿者独取阳明”。
考点二：痿证的病因病理
考点击破
1.病机 ①感受温毒。②湿热浸淫。③饮食毒物所伤。④劳病体虚。⑤跌仆瘀阻。
2.病机 痿病的病变部位在筋脉肌肉,但根在于五脏虚损。肺主皮毛,脾主肌肉,肝主筋，肾主骨，心主血脉,五脏病变,皆能致痿,且脏间常相互影响。本病以热证、虚证为多,虚实夹杂者亦不少见。本病病理因素有温邪、湿热和瘀血。
3. 病理转化 久痿虚极,脾肾精气虚败，病情危笃。足少阴脉贯行舌根,足太阴脉上行夹咽,连舌本，散于舌下。脾肾精气虚损则舌体失去支持，脾气虚损,无力升清,肾气虚衰,宗气不足,可见舌体瘫软,呼吸和吞咽困难等凶险之候。
考点三:痿证的辨证论治
考点击破
辨证要点
①辨脏腑病位,区分在肺、在脾胃、在肝肾之不同。②辨标本虚实,痿证以虚为本,或本虚标实。
治疗原则
①痿证的治疗,虚证宜扶正补虚为主,脾胃虚弱者益气健脾,肝肾亏虚者滋养肝肾。实证宜祛邪和络为主,肺热津伤者清热润燥,湿热浸淫者清热利湿,瘀阻脉络者活血行瘀。虚实兼夹者扶正和祛邪并施。②《内经》提出“治痿者独取阳明”的治则,是指从补脾胃、清胃火、祛湿热以滋养五脏的一种重要措施。③痿证不可妄用风药,这是另一重要的治痿原则,若误用之,阴血愈燥,酿成坏病,正如《丹溪心法·痿》云:“痿证断不可作风治而用风药。
分证论治:
记忆歌诀
证型口诀:肺热湿热络瘀阻,脾胃虚弱肝肾亏。
方药口诀:肺热津伤清燥汤,湿热浸淫加二妙,圣愈还五络瘀阻,参苓补中脾胃虚,肝肾亏虚虎潜丸。
1.肺热津伤证
临床表现:发病急,病起发热,或热后突然出现肢体软弱无力,较快发生肌肉瘦削,皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利,小便黄赤或热痛,大便干燥，舌质红,苔黄,脉细数。
治法:清热润燥，养阴生津。
代表方:清燥救肺汤加减。
2.湿热浸淫证
临床表现:起病较缓,逐渐出现肢体困重,痿软无力,尤以下肢或两足痿弱为甚,兼见微肿，手足麻木,扪及微热,喜凉恶热，或有发热,胸腕痞闷，小便赤涩热痛。舌质红,舌苔黄腻、脉濡数或滑数。
治法:清热利湿，通利经脉。
代表方:加味二妙丸加减。
3.脉络瘀阻证
临床表现:久病体虚，四肢痿弱,肌肉瘦削,手足麻木不仁,四肢青筋显露,可伴有肌肉活动时隐痛不适,舌痿不能伸缩,舌质暗视或有瘀点,瘀斑,脉细涩。
治法:益气养营，活血行瘀。
代表方:圣愈汤、补阳还五汤加减。若见肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄䗪虫丸、补虚活血，以丸图缓。
4.脾胃虚弱证
临床表理:起病缓慢,肢体软弱无力逐渐加重,神疲肌倦,肌肉萎缩,少气懒言,纳呆便溏，面色白或萎黄无华,面浮。舌淡苔薄白,脉细弱。
治法:补中益气，健脾升清。
代表方:参苓白术散,补中益气汤加减。前方健脾益气利湿,后方健脾益气养血。肥人痰多或脾虚湿盛,可用六君子汤加减。
5.肝肾亏损证
临床表现:起病缓慢,渐见肢体痿软无力,尤以下肢明显,膝酸软,不能久立,甚至步履全废,腿胫大肉渐脱,或伴有眩晕耳鸣,舌咽干燥,遗精或遗尿,或妇女月经不调。舌红少苔,脉细数。
治法:补益肝肾,滋阴清热。
代表方:虎潜丸加减。若病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲,祛寒怕冷,阳痿早泄,尿频而清，妇女月经不调,脉沉细无力,服用鹿角胶丸、加味四斤丸;热甚者,可去锁阳、干姜,或服用六味地黄丸加牛骨髓,鹿角胶、枸杞子滋阴补肾,以去虚火;阳虚畏寒,脉沉弱，加右归丸加减。
真枪实练
01
下列哪种治法是“治痿者独取阳明”的具体措施
A.补脾胃
B.化痰通络
C.清胃火
D.清利湿热
答案与解析:ACD。临床可以从以下三方面来理解“治痿者独取阳明”:一是不论选方用药，针灸取穴,都应重视补益胃。二是“独取阳明”尚包括清胃火、祛湿热,以调理脾胃。三是临证时要重视辨证施治。
02
痿证的病因,下列哪一项是错误的
A.肺热伤津
B.温热浸淫
C.脾胃虚弱
D.肝肾阴亏
E.寒温侵袭
答案与解析:E。寒湿侵袭一般不会造成痿证,导致痹证较多。
03
以下哪项不是痿证致病病机
A.肺热伤津,津液不布
B.脾胃亏虚,精微不输
C.温热浸淫,气血不运
D.风寒痹阻,经脉不通
E.肝肾亏损,髓枯筋瘦
答案与解析:D。风寒痹阻,经脉不通多导致痹证。
04
痿证的病理特点是点
A.实证为多
B.寒证为多
C.热证为少
D.虚证为少
E.虚证为多
答案与解析:ACD。临床可以从以下三方面来理解“治痿者独取阳明”:一是不论选方用药，针灸取穴,都应重视补益胃。二是“独取阳明”尚包括清胃火、祛湿热,以调理脾胃。三是临证时要重视辨证施治。
05
痿病实证的常见病因有
A.感受温热毒邪
B.感受风邪
C.湿热浸淫
D.寒湿侵袭
答案与解析:AC。此题旨在考查痿证的病因。
06
患者半年前始觉下肢乏力,渐致不能任地,腰脊疲软,头晕耳鸣,口舌干燥,舌红少苔,脉沉细数,何方治疗
A.左归饮
B.左归丸
C.大补阴丸
D.独活寄生汤
E.虎潜丸
答案与解析:E。由症状可知是痿证之肝肾亏损证,治宜补益肝肾,滋阴清热,选用虎潜丸。
07
治疗痰结血瘀之痿病,宜用何法
A.疏肝理气,化痰祛瘀
B.理气舒郁,化痰消痿
C.理气活血,化痰消痿
D.化痰散结,活血化瘀
E.活血化瘀,祛痰消痿
答案与解析:E。痰结血瘀之痿病的治法为活血化瘀,祛痰消痿。
08
患者初始纳少,腹胀,便溏,面色少华,逐渐出现四肢痿软无力、神疲倦息,舌胖苔白,脉弱,治宜选用
A.加味二妙散
B.清燥救肺汤
C.参苓白术散
D.虎潜丸
E.补中益气汤
答案与解析:C。由症状可知是脾胃虚弱证,首选参苓白术散补脾益气，健运升清。