导语：

外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally InsertedCentral Catheter，PICC），指由外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔或下腔静脉的导管 。

我国《静脉治疗护理技术操作规范》规定，除新生儿可经下肢大隐静脉外，成人一般从上肢或颈外静脉进行PICC置管，但颈外静脉结构特殊，血管条件差，置管后输液有一定的方向性，影响输液滴速。

上肢静脉置入PICC有相关禁忌症，如：无合适的穿刺血管、穿刺部位有感染或损伤、置管部位有外伤史、放射治疗史、静脉血栓形成史、接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术后患侧上肢、上腔静脉压迫综合征等。已有研究报道了通过大腿中段股静脉PICC置管的成功案例，且留置期间的并发症发生率和上肢PICC置管无明显差别为肿瘤患者提供了一条新的安全输液通道。 

我科于2018年12月收治 1 例右肺鳞癌患者，欲进行化疗 , 通过静疗小组核心成员的讨论，决定在超声引导下运用塞丁格技术于大腿中段股静脉置入PICC导管。

12 月 12日成功于左大腿中段股静脉下方10cm处置入 Bard 4Fr 单腔三向瓣膜 PICC 导管，期间先后发生导管头端反折及下肢静脉血栓，经脉冲式冲管及空中蹬自行车运动，导管头端恢复正常位置。

经保留导管、积极的抗凝治疗，溶栓成功，因患者无法耐受化疗，暂带管回家休养，定期行PICC维护。现将病例及护理体会报道如下。

01

病例介绍

患者，男，48岁， 主因：确诊肺癌5月余，为进一步治疗入院。患者于2018年9月21日主因：阵发性咳嗽1月，咯血1次就诊我院，行支气管镜检查病理回报：右肺上叶鳞状细胞癌。头颅及胸部CT提示：右肺上叶占位，远端阻塞性肺炎，纵膈内多发淋巴结转移瘤可能，上腔静脉受侵。

9月30日至11月16日行胸部调强放疗，射野包括右肺上叶及相关淋巴结引流区，放疗过程顺利。于2018年12月10日复查胸部增强CT：右肺癌放疗后改变，远端阻塞性肺炎，纵膈及上腔静脉受侵，上腔静脉、右侧颈内静脉及右侧锁骨下静脉内癌栓形成，纵膈淋巴结肿大，欲行化疗。

经主治大夫及靜疗小组核心成员充分讨论、综合评估后，建议患者行大腿中段股静脉 PICC 置管，向患者和家属充分解释后，签署知情同意书，12月12日首选右侧股静脉置管，因血管鞘型号选择不合适，置管失败，于左侧大腿中段股静脉成功置入PICC导管，腹平片报告:PICC管由左侧股静脉置入，末端达左侧第5腰椎水平。

留置期间患者行DP化疗方案全身化疗，欲行第二次化疗前常规摄腹平片确定导管位置时发现导管头端呈：“C”形反折，冲管通畅，静疗组成员借鉴上肢PICC导管异位处理方法，用20ML注射器抽取生理盐水反复冲管，嘱患者做促进下肢血液循环运动：空中蹬自行车运动，后导管头端恢复正常位置。

于3月11日主诉下肢肿胀，彩超提示：左侧股总静脉置管术后置管周围可见不均质低回声包饶，充满血管，股浅静脉上段内可见不均质低回声充填，给予低分子肝素皮下注射14天，口服华法林，后左下肢恢复正常，复查彩超提示左下肢静脉血栓较前好转，继续口服华法林治疗。

患者因暂不能耐受化疗，带管回家休养，定期来院维护PICC及定期复查下肢血管彩超。 

02

护理体

1、置管前评估和风险告知

置管前的评估和置管后预防 PICC 并发症，是确保 PICC 使用和延长留置时间的关键 。置管前要充分评估病情，选择合适的置管部位及置管工具，告知患者置管过程中可能发生的意外及置管后相关并发症，签署知情同意书。

2、置管过程 

 置管人员的选择

下肢静脉置管风险较上肢高，大腿内侧的股静脉往往伴行于股动脉的深面，穿刺时必须找到最佳的进针部位和角度，避免误入动脉或者发生动静脉瘘，因此要求置管人员必须要有丰富的解剖知识、影像知识及置管经验，尽量一次穿刺成功。

血管的选择 

首选右侧大腿中段股静脉。因左右髂总静脉与下腔静脉解剖关系的不同，右侧股静脉置管便于送管，左侧易发生送管困难或反折，同时由于左髂总静脉收到从前方跨过的右髂动脉的长期压迫及其搏动所产生的机械作用，容易发生Cockett综合症，左股静脉置管后更容易发生静脉血栓。

本案例中患者发生左下肢静脉血栓，选择左侧大腿股静脉置管为一个高危因素。

 置管工具的选择

有研究报道建议，下肢股静脉置管尽量选择三向瓣膜式PICC导管，以降低PICC堵管率，同时，由于大腿肌肉和脂肪层较厚，血管鞘最好选择5F。

本案例首次置管时，因经验不足，选择4F血管鞘，导致穿刺失败。

 置管体位的选择

因股动脉及股静脉特殊的解剖关系，置管时可嘱患者取平卧位，大腿弯曲外展，使股动脉与股静脉由上下关系变为左右关系，避免穿刺中误伤动脉。

导管尖端位置的选择

静脉输液治疗护理学里提到经外周中心置入中心静脉导管的尖端位置，经下腔静脉途径：导管尖端置于下腔静脉和横膈水平的较高位置或高于横膈水平，且要经 X 线照片证实，下腔静脉平第4-5腰椎高度。 

因此，本案例中将导管尖端位置定于第5腰椎水平。但有报道建议导管尖端位置位于腰2-3椎体水平、肾静脉以下，避免后续因重力作用导致导管反折引起堵管或反折后误入肾动脉。也有研究报道导管的尖端位置到达下腔静脉初始段，相当与第3-4腰椎水平。

本案例中，导管头端出现反折，可能与导管尖端位置过高有关。我们尝试通过脉冲式充管及空中蹬自行车运动促进导管头端位置恢复正常，但其有效性仍需通过大量的实践来证实。

3、置管后的护理

下肢股静脉置管后，尤其是选择左下肢股静脉置管的患者，要重点预防下肢静脉血栓的形成。要督促患者正确活动，临床观察发现，置管后活动过少或过多均易引起血栓。嘱患者勿进行剧烈运动，告知可正常行走，但不宜久坐、久蹲，入厕尽量选择坐厕。

指导患者正确的置管侧肢体功能锻炼即踝泵运动：患者躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽量使脚尖朝向自己（背屈），至最大限度时保持5-10秒钟，然后脚尖缓缓下压（跖屈） ，至最大限度时保持5-10秒钟，然后放松，此为一组动作，稍休息后再次进行下一组动作。踝泵运动的频次：每次 3-10分钟，每天5-8次。以促进下肢静脉血回流，防止下肢静脉血栓的形成。

患者在院期间，责护要加强管理，重点观察，每天询问患者主诉，测腿围，观察患者有无下肢肿胀、酸麻，大腿颜色有无改变，足背动脉搏动情况等。患者出院期间，要嘱其按时来院维护，并通过电话、微信等随访方式，做好延伸护理服务，降低PICC相关性并发症的发生率，确保导管的安全使用。

专家点评

杜巧

主管护师，山西省人民医院胃肠胰外科护士长，山西省护理质量控制部秘书

《中华现代护理杂志》审稿专家，中华护理学会教育专家库专家

该文章总结的临床案例非常好，建议组建包括血管外科医生在内的MDT团队，下次再有类型案例穿刺前先让血管外科医生评估，穿刺后的维护及下肢静脉血栓的预防也需要血管外科医生的指导。

【参考文献】

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