平时,肾内科医生不太喜欢说“治愈”这两个字,因为大多数的肾病是不能治愈的。
可能很多人认为,只要蛋白尿降到和正常人一样的水平,血尿没了,血肌酐也正常的,这就叫“好了”、“治愈了”。而实际上,患者理解的这种“治愈”和医生认为的治愈有差别。
肾友的临床表现已经看不出肾病痕迹了,但通常肾脏病理的免疫损伤还是存在,比如IgA肾病肾友血尿蛋白尿等指标好了之后,穿刺病理上还是可以看到IgA沉积。所以医生更习惯把肾友指标已经达到很好的状态,称为临床“缓解”、“完全缓解”,这样表述更为准确,而不会说“治愈了”。
但也不是没有例外。今天,咱们肾上线要说的是,医生认为确实可治愈的一类肾病---微小病变型肾病。
微小病变,
曾是医学界的“未解之谜”
肾病可以发生在任何年纪,不同的类型,爱好“招惹”不同年纪阶段的人。
一起来看看引起肾病综合征(大量蛋白尿合并低蛋白血症)最常见的三大病因---膜性肾病、微小病变、FSGS,他们的年纪分布。
微小病变型肾病,发病高峰在只有几岁的儿童,成年人少一些。
膜性肾病则相反,更多见于成年人,老年人;
而FSGS就比较平均了,各个年纪阶段得病的比例差不多。
综上,咱们可以知道,发病时的年纪,也可以帮助判断肾病类型。如果是一个几岁、十几岁的小孩子,出现大量蛋白尿,微小病变型肾病的可能性极大。
这个病,曾经在医学上困扰了医生几十年!
此话怎讲呢?
因为,微小病变型肾病在普通的光学显微镜下,肾组织和正常人没有多大区别!既然光镜观察到的肾组织哪哪都是正常的,患者的大量蛋白尿是怎么来的?
在检验技术还不够先进的时候,医生们是百思不得其解。
直到1950年代,用电子显微镜可以看到肾脏更超微的结构之后,发现微小病变的患者有“广泛的足突融合”,这才解开谜团。
下图为电镜下观察到的正常足细胞形态(左)和微小病变者(右)对比:
我们可以看到微小病变患者,足细胞好多“小脚脚”一样的东西看不见了(足突融合消失了)。而足细胞是肾小球过滤蛋白质的重要组成部分,屏障坏了,白蛋白大量漏到了尿液中。
因此,对于微小病变的诊断,电镜是不可或缺的。
在电镜下,足突融合消失是微小病变型肾病的唯一病理改变,有其他异常者,都不能称为微小病变。
微小病变患者发病时的特点
在临床表现上,微小病变型肾病看起来会比较严重。
通常是患者在感冒等感染,或者是被虫子咬、食物过敏之类的诱因之后,患者突然出现肾病综合征的情况,表现为大量蛋白尿,蛋白尿少则3.5g、4g,多则10几克,体重增长迅速,低蛋白血症、有明显水肿,眼睛、下肢、阴囊或阴唇等部位水肿。
有的患者由于明显的低血容量,伴有急性血肌酐升高;由于血液呈高凝状态,可能还会出现血栓栓塞这类危及生命的情况。
通常,小孩子出现这样典型的发病表现,医生会按照“微小病变型肾病”的诊断,直接开始激素治疗,不做肾穿刺。
当然,不是所有的肾病综合征患儿都不需要做肾穿,如果临床有一些不太符合微小病变发病特点的,比如年纪大于12岁,有明显血尿、明显高血压、补体C3低、肌酐高却没有严重低容的表现、有继发因素如过敏性紫癜、激素耐药这类的情况,这些情况提示可能不是微小病变,则可能考虑肾穿明确病理。
成人不一样,我们上图也看到了,成人肾病综合征病因多样,除了微小病变,还可能是膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化(FSGS),这些病引起肾病综合征也比较常见,因此,成人肾综一般会要求肾穿刺确诊病因。
微小病变患者竟能治愈?
微小病变患者,经过激素治疗后,足细胞融合的情况是可以完全修复的,这达到了医生认为的“治愈”标准:不只是临床表现完全好了,蛋白尿、血肌酐等指标降至正常,肾脏病理损伤也同样恢复至正常情况。
因此理论上,微小病变型肾病能治愈。
微小病变没治好,会变成FSGS吗?
一般来说,是不会的。微小病变通常不会有硬化这样的慢性病理改变。
有些患者肾穿刺诊断为微小病变,激素效果不好,再次肾穿刺,又诊断为局灶节段性肾小球硬化(FSGS),认为是微小病变没治好“变成了”FSGS,这种情况很可能是之前误诊了。
有的医院没有电镜报告,只有光镜,而一些FSGS患者,病变不严重时,硬化局灶分布,穿到没有明显病变的地方,光镜下看起来就和“微小病变”一样,没什么损伤,在一开始被误诊为“微小病变”。这也是为什么强调电镜对诊断的重要性。
不过,近年来也有一些假说认为,绝大部分微小病变患者足细胞会完全修复,但损伤太过严重、或者是修复机制有缺陷的人,会导致硬化和FSGS样改变。(所以原谅我谨慎起见,用了“一般不会”这样的字眼)
目前,关于FSGS、微小病变是不是有可能是同一类病的不同表现,还有争议,有待发病机制研究更深入以后回答我们的问题。
微小病变的治疗
微小病变激素治疗效果非常好,泼尼松之类的激素药是首选的治疗方案。
通常一上激素,尿蛋白立刻缓解。儿童患者尤其的快,4周内缓解,见效迅速。而成人等的时间要长一些,16周。
好了之后,有的人就彻底好了。也有很多患者会复发,复发一次或者多次。复发的患者,再次重复泼尼松治疗,又可以迅速缓解。
建议刚停药的患者,每1-2周在家用尿检试纸监测尿蛋白,如果是阳性的,第二天再重复一次,还是阳性的,立刻告诉医生。及早发现复发的苗头对患者是有利的。
如果反复复发(复发次数大于3次/每年)或者是激素依赖(需要用激素维持缓解)的患者,可以跟医生讨论环磷酰胺、环孢素、他克莫司、利妥昔单抗、左旋咪唑等二线治疗方案。
对于难治的微小病变,有时不能一味的变换治疗方案,还需要考虑是否存在误诊(本来是FSGS)、并发症没控制等。
总的来说,微小病变预后是相当好的,几乎不太可能会发展成尿毒症。大家也要有信心,复发是很常见的,随着时间推移,复发的频率会越来越少,直至永久缓解。
生活注意事项
生活方面,保持健康的饮食习惯即可,不要过度忌口,健康食物多样化(但杨桃是不建议的)、雨露均沾,垃圾食品少吃。过度忌口营养不良致使感染几率增加,还会影响发育,感染是诱发复发的常见原因,得不偿失。
有病例报道杨桃可能导致肾综复发
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当然也不要大鱼大肉、各种补,把孩子或自己养成“小胖墩”也要不得。
适当运动锻炼增强体质,迈开腿对激素的一些副作用比如发胖、骨质疏松也有改善作用。
水肿明显时,需要适当限水、少盐。