现结合案例进行讨论。

问题1

PICC换药时，先碘伏还是先酒精

请看留言：

要回答这个问题，我们先来看案例分享中的具体问题：

案例1

基本信息：该患者留置的PICC穿刺点并发了局部感染，在穿刺点使用了银离子藻酸盐敷料，4天后更换敷料，可见穿刺点红肿热痛明显缓解。

选择理由：因为局部使用了银离子敷料，为了避免银离子与碘结合产生化学反应，故局部皮肤消毒时采用了碘伏3遍+酒精3遍的方法。

还有一种情况，皮肤消毒时不用酒精，那就是留置部位皮肤有破损时的消毒处理方法。

案例2

基本信息：该患者留置PICC的局部皮肤因湿疹、过敏等情况发生了皮肤破溃，消毒皮肤时只选择碘伏3遍，然后用生理盐水将碘伏清洁干净，再将水胶体敷料固定在破溃处，外用透明敷料固定。5天后更换敷料，局部皮损已愈合。

对导管过敏的皮肤消毒方法

选择理由：不用酒精是为了避免酒精对破损皮肤的刺激；先碘伏消毒后用生理盐水清洁，目的是为了减少碘伏残留对破损皮肤的刺激。

除了以上两种特殊情况，也就是PICC穿刺点局部皮肤是正常的情况下，常规的消毒方法是先酒精消毒3遍，再碘伏消毒3遍。

2016版INS《输液治疗实践标准》有关皮肤消毒的注意点：

1． 使用的消毒剂为含量大于0.5%的氯己定乙醇溶液。

2． 如果对氯己定乙醇有使用禁忌，也可使用碘酊、碘伏（聚乙烯吡咯烷酮碘）或70%酒精。

3． 在更换敷料前，皮肤消毒剂应充分干燥；氯己定乙醇溶液应至少干燥30秒；碘伏应至少干燥1.5-2分钟。

4． 由于氯己定带有皮肤刺激性和化学灼伤的危险，应谨慎用于早产儿和2个月以下的婴儿。

5． 对于皮肤完整性受损的儿童患者，用无菌的0.9%氯化钠溶液（USP）或无菌注射用水清洗干燥的碘伏（聚乙烯吡咯烷酮碘）。

问题2

导管维护，敷料多久更换一次

另一位同行的留言是关于敷料的更换频率：

在回答这个问题前，还是要结合案例来具体分析：

第一种：银离子藻酸盐敷料

下图中，该患者穿刺点局部使用敷料确实遮盖了穿刺点，影响了对穿刺点的评估。但该敷料是银离子藻酸盐敷料，而不是藻酸盐敷料。

尽管影响了肉眼观察，但在使用过程中笔者向患者了解了局部疼痛缓解情况。众所周知，红肿热痛是炎症的表现，当患者感到局部疼痛缓解时，表明抗感染是有效的。另外，患者本人也通过在敷贴外进行触摸评估的方法，感觉局部的硬结明显缩小了。也就是说，我们除了通过肉眼观察，还可以通过询问、触摸的方法进行评估。

更为重要的一点就是，银离子藻酸盐敷料与藻酸盐敷料的区别在于，前者具有抗感染作用，其说明书及文献报道中也指出了，使用银离子敷料固定穿刺点可以7天更换一次敷料。

当时笔者也是考虑到患者准备出院，故在出院前（使用银离子敷料第4天）予更换了一次敷贴，结果也是属于抗感染治疗有效。

第二种情况：藻酸盐敷料

再来看留言中提到的藻酸盐敷料。文献报道，藻酸盐敷料可以快速、大量吸收渗液，并形成凝胶，有保护创面及周围正常皮肤；钙钠离子交换，具备止血功能，可用于穿刺点渗血的处理。

如下图中的患者，在颈内静脉置管后，局部有渗血情况，穿刺点周围使用了藻酸盐敷料。这时，笔者也认同留言中的观点，如果渗血不多，需要48小时更换一次敷料。

关于藻酸盐敷料的更换频率，钟华荪等主编的《静脉输液治疗护理学》中提到：敷料被浸湿后需要更换，使用最长时间不超过7天。但笔者的观点更倾向于48小时更换一次。

第三种情况：透明敷料+纱布

纱布+透明敷料用于留置针固定的要求，我国行标《静脉治疗护理技术操作规范》规定2天更换一次。但这个问题也要具体问题具体分析。

当用于输液港无损伤针固定时，如果用纱布衬垫植入式输液港中无损伤针的翼柄，但未遮住穿刺部位，其不作为纱布敷料，可以7天更换一次敷料。

但当纱布遮盖了穿刺点，那就需要2天更换一次。见下图:

看完以上分析，提醒临床护士在选择敷料及更换敷疗时也要具体问题具体分析，并进行动态评估。

INS标准建议，根据敷料的性质定期更换中心血管通路装置和中等长度导管的敷料：

1. 至少每5-7天更换一次透明的半通透性（TSM）敷料，至少每2天更换一次纱布敷料；没有研究证明透明的半通透性敷料优于纱布敷料；需要注意透明的半通透性敷料下的纱布敷料应视为纱布敷料，每2天更换一次。

2. 如果导管出口部位有渗液，需选择纱布敷料。如果用纱布衬垫植入式输液港中无损伤针的翼柄，但未遮住穿刺部位，其不作为纱布敷料。

3. 由于导管移位而过于频繁地更换敷料会增加感染的风险，由于移位更换敷料超过2次可使感染的风险增加3倍以上，因而需要妥善固定敷料以降低松动/移位的风险。

4. 出现渗液、局部压痛、其他感染症状或敷料松动时，应立即更换敷料，对穿刺部位进行仔细检意、清洁和消毒。

5.按照生产商的使用说明书更换以粘胶剂为基质的固定系统。