导读：

面对医改环境、政策的变化带来的影响，处于改革浪潮风口浪尖上的主角——医院，应该怎么做？

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文 | 北三耳

南京鼓楼医院，又名南京大学医学院附属鼓楼医院，创建于1892年，迄今已有127年历史，前身是美国基督会资助的加拿大籍传教士威廉·爱德华·克林医学博士创建的一所“基督医院”，也是全国较早的西医院。

一路走来，南京鼓楼医院已经发展成为一个大型的综合性医、教、研为一体的研究型医院，有一批国家省市的重点、专科学院。

2017年2月，南京鼓楼医院开始了DRGs试点工作。院长韩光曙曾表示，DRGs在北京等地的应用及推广证明它是一项很好的工具，期望DRGs在南京鼓楼医院的应用推广，能够提高医院的管理水平，进一步推进医院的内涵建设。

最初，南京鼓楼医院DRGs试点工作方案决定，拟成立疾病编码、病案首页质控、分组变量研究及统计分析四个工作小组，以临床路径管理作为医疗质量保障，逐步深入开展试点工作。

两年多过去，南京鼓楼医院的DRGs支付改革工作也已初见成效，有什么经验可以学习呢？近日，韩光曙院长就和我们分享了，新时代医院质量的精细化管理策略。

公立医院的医改目标是什么？

到目前为止，新医改已经走过了十年历程，医院下一步应该怎么走，首先要知道医改在做什么事儿。2017年提出的医改总体目标，对公立医院来说，有以下几个方面：

1、管办分开，建立新的现代医院管理机制。试点城市由政府负责同志牵头，政府有关部门、部分人大代表和政协委员，以及其他利益相关方组成的管理委员会，负责公立医院的发展规则、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等。

2、分级诊疗，就医秩序得到改善。城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低。

3、医药费用不合理增长得到有效控制。卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调；个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下；药占比降到30%左右；百元医疗收入耗材降到20元以下。

4、强化医保的监管作用，质量、效率从医院到个人。

基于这几点，韩院长指出，医院有一些问题需要注意。

比如，医院的管理者，一定要认识到经费投入的重要性。今年，南京所有保险并轨，城市农村都要并轨，预计在今年年末，南京鼓楼医院的医保病人会占所有病人的七成多。但是十年医改下，经费投入太晚，基层诊疗不强，分级诊疗没有形成。

其次，还要高度关注一个现象，就是医院里面医疗用药用材的过度使用，以及使用行为不规范等现象，依然比较严重。

医院如何应对医改重点任务？

今年医改的重点任务，可以用两个字来形容，一个是“贵”，一个是“难”。要想解决这两个问题，从医院的角度出发，应该如何应对？

“难”的问题要用分级诊疗来解决。而且，分级诊疗一定要带有一定的强制性，要基层首诊，强基层。至于“贵”，主要是个人感觉贵，医保也感觉贵。要解决这个问题，一定是让诊疗行为更规范。医院要做的事情就是规范化，所以大型公立医院要考虑好自身的定位。那么在这方面，南京鼓楼医院是怎么做的呢？韩院长介绍，鼓楼医院所做的就是两件事情，一方面抓学科，一方面抓科室，进行双提升。

学科即知识体系概念，即医院的知识创新、技术领先和地位影响力，是推着医院往高峰走。科室是组织体系，强调基础管理，包括制度执行、服务、质量、效率以及人的管理。医院做这两方面的工作，核心还是抓质量。

2016年国家卫计委出台的新的《医疗质量管理办法》里面，对质量的定义是：医疗质量是指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。韩院长表示，这个标准包括技术标准，包括道德标准。什么是质量好，与标准吻合了就是质量好。

所以医院要做的事情应该围绕两方面进行。

一是提升技术。就是三级医院一定要围绕疑难危重，尽量少做非技术范畴的事。在鼓励开展三四级手术方面，目前，南京鼓楼医院的比例大概占80%多。其次，医院重症医学的比例要高，如果三级医院都是普通病房，对医院来说意义不大。南京鼓楼医院重症病病房接近10%。

此外，床位分布的概念，从原则上来讲，未来医院的内科机构，重症病人可以进来，非重症需要住院的病人非常少。医院应该统计一下，自己手术科室的病房有无六成以上。

二是让行为更加规范。这里面的重点，是要去抓过度使用。如果完全按DRGs来做病种付费，未来或许会出现的问题可能是偷工减料。针对医改的各项工作，韩院长强调，医院一定要尽早去做，“不要等到暴风雨来了，才想着去找伞”。

DRGs还可以怎么用？

DRGs，目前40多个国家在用，上个世纪90年代开始进入中国，它的好处在哪里？DRGs刚出现的时候，主要就是外行用来判断，医生好还是不好，医院好还是不好，或者医院的学科好还是不好。它考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑了医疗需要和医疗资源的使用强度，将产出多样化的住院医疗服务，放在一个框架内，进行评价。

那么现在医保用它干什么？

医保主要用来看医院手术好还是不好，资源消耗大还是不大。南京鼓楼医院2016年就开始做DRGs，到2018年已经完全成型。韩院长指出，DRGs最大的好处就是解决评价医师医疗质量和效率这个难题。

做DRGs以来，南京鼓楼医院的时间消耗指数、费用消耗指数逐年降低，横向比较差距缩小，均高于三级综合医院平均水平。此外，医院低风险组死亡率小于等于三级综合医院平均值，维持在合理水平，医疗安全总体稳定。

从CMI值和组数来看，南京鼓楼医院在医疗质量安全方面做得很好，但也存在问题。医院的组数不差，但总体的CMI比较高。他表示，CMI不高，还要定位为以“急难危重”为主的医院，是不科学的，只能是个很大的做普通手术的技术医院。

在鼓楼医院内部，科室与科室之间也在进行数据比较。在这方面，骨科做得很好。这个科室的手术难度极大，而费用、资源的消耗又少，是医院的品牌学科。在医院里，不同医疗组治疗同样的疾病，同一个病区，不同的病区治疗同一个疾病都可以拿来做对比。

DRGs是一个相对合理的医疗费用管理工具，也是相对客观的医疗质量评价工具。但是它不是万能的。这个工具相对来说偏重于数据的采集和分析，如果没有细粒度的数据，医院很难做到精细化管理。医院需要结合实际情况加以应用。

还有一个问题就是，DRG做管理，特别是用在付费上，它可能会产生误导性，容易导致偷工减料、夸大事实、制约新技术发展等消极作用，避免这些消极作用，需要临床路径、编码审核等相继政策、手段、制度的配合使用。

韩院长强调，医院不能仅仅因为未来医保付费有可能会采用这个方法，所以才去用。医院可以利用这个工具促进自身的管理，技术的进步，质量的改进。

医院管理者要关注，如果去做相关设计？DRGs在院内管理的应用往往都是先手工后信息化的发展过程，院内系统的建立需要一段时间的磨合。有关DRGs的制度设计与实施工作是一项系统、动态、持续性工程，要进一步加强多部门合理推进力。此外，还要深入挖掘数据，完善监督考核与激励机制，把DRGs的相关管理措施融入到医院日常医疗质量管理工作中，将DRGs评价工具与其他方法相结合，提升应用效力。

最后，韩院长总结，尽管面临着医改，但医院要始终不忘初心，牢记使命，把重点放在抓医疗质量安全上面，要调结构，要定位于急难危重，要规范引领，质量为先，提前用好DRGs和质量管理工具。

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