导读：

随着医保支付方式改革的推进，特别是DRG按病种付费工作的推进，病案的地位会在医院当中越来越重要，病案的管理，编码会直接影响医院收益，所以医院一定要尽早加强病案管理。

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编辑 | 北三耳

在第28届全国病案学术会议上，北京市医疗保障中心付费管理部部长王娟表示，医保对于病案的关注度，是随着医保支付方式的改革而推进的，病案在医保管理中越来越重要。《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），明确提出下一步医保支付方式改革的方向是按病种付费，即按DRG付费。

这个付费的基础就是病案，病案的质量直接关系医保支付方式改革的成败。王娟部长向我们分享了北京的相关经验。

北京市病案管理概况

首先，王娟部长就北京市病案管理的概况，给大家做了一个分享。

北京市在医保启动的最初，就对病案十分关注，最早是实行按项目付费，按照产生的检查费、治疗费进行支付。医保每年对医疗机构也有相关考核，但由于医院过去相对不是那么关注这个考核，实际上没有特别多的应用。

北京市DRG付费启动在全国来说算是最早的。2006年，北京市医疗保障中心牵头做了DRG相关研究，2011年正式启动试点。我国从2012年起就推广应用了总额控制，也可以叫做总额预算或总额预付。一个是直接付费，一个是间接付费。目前，病案在医保付费中的应用在直接付费方面，比如DRG付费，另外还有以DRG为技术支持的间接付费。

北京市对病案质量的要求，也随着改革的深化而不断提高。病案数据，北京市最早只是要求医院给卫健委传一份，同时给医保中心传一份。所以当时的考核只关注一个指标，就是数据有没有传到，在质量方面没有任何考核。

北京DRG试点以后，2011年组织了专家队伍，检查DRG付费试点医疗机构的病案质量。2016年，这一举措开始推广，北京市所有医院的病案质量都要检查。为下一步推广实施相应的DRG付费，以及以DRG为基础支持的北京市的总额预付，夯实基础。

与此同时，医保关注的指标也有相应调整。最早只关心病案上传率，现在则包括DRG入组结算率、主要诊断及编码正确率、主要手术操作及编码正确率。更核心的是，关注对DRG分组有影响的相关指标。至此，北京医保制度启动以来，对病案的管理，正式走向精细化。

DRG付费数据模拟运行机制

2011年试点开始时，北京市有6家三级综合医院参与，主要是试流程，试政策。通过这几年的试点，这6家医疗机构都取得了不错的成绩。2018年开始，北京市把这项工作进一步推广到全市的36家三级综合医院，启动了按疾病诊断相关分组付费。但不是正式运行，只是数据模拟运行。因为考虑到，第一批的6家试点机构基础比较好。但是在全市范围内，可能有的医院在病案归档、病案编码等很多方面存在问题，所以就先启动了数据模拟运行。

原计划模拟运行三个月之后正式推广DRG付费，但是到现在还没有实现。主要原因是，国家医保局成立之后明确了DRG付费是下一步方向，也选出了30个试点城市。北京作为试点城市之一，承接了国家医保局关于DRG付费的技术标准的相关制定工作。如果要统筹承接国家医保局的工作，还要去考虑目前几个主流的DRG版本，做进一步的融合，再做全国范围内试点城市的推广工作。所以目前还处于模拟运行期。

通过模拟运行，医疗机构能够发现自己在病案管理过程中遇到的问题，提前进行相关改进工作，更好地适应将来DRG的付费工作。同时人社局跟北京市卫健委一同下发了病案首页质量管理工作的通知，明确在提高病案质量方面，医疗卫生更多通过绩效考核的抓手来推进，医保则更多运用经济手段来推进。

在北京市36家三级医院模拟运行中，目前没有全病种推广，而是选取了312个病组数据进行模拟，让医院更加理解政策，熟悉流程，发现问题，进一步规范诊疗行为，为下一步DRG付费改革工作做好前期准备工作。

模拟运行初见成效

截止到今年8月底，DRG模拟运行275天，36家医疗机构结算了35万例DRG模拟结算，占出院人次50%。王娟部长表示，模拟结算没有对医疗机构强制要求，很多医院不太适应病案相关结算流程、上传时间要求等，最早只有20%多，但是结算量在稳步上升。前期的结算入组率也比较低，现在平均下来占到50%。当时选取312个组别，一是考虑结算病例比较多，费用变异系数比较少，以及要把病组相关的都纳入进来，所以最后有310个病组有发生，其中163个盈余，147个亏损。

近两年北京市在医疗服务项目价格方面总共调了两次。2017年调了一次，当时医药分开综合改革，取消了药品加成，设立医师服务费。今年6月15日，北京市开展了一号联动综合改革，对7000项左右的医疗服务项目价格进行了调整。其中最多的是手术相关的价格调整。考虑到价格调整的因素，需要对DRG支付标准重新进行测算，所以没有急着进一步往前推进。

在结算流程方面，各家医疗机构积极配合DRG结算模式，及时调整了院内病案相关流程。费用控制方面整体变化不大，但是也有少部分医院有明显变化。

北京市的一家三甲医疗机构，次均费用降了80%，药费降了6%，耗材下降14%。通过分析没有进行DRG模拟结算的病例，大家发现这里面有相当一部分在DRG结算之外，没有要求必须对这部分病例按照DRG做结算。其中，日间手术占18%，特殊医疗病例占1%。主要还是因为重要检查等病例没有归档，也存在患者要求必须马上结算马上走的情况。

因为启动的是模拟运行，没有关系到切身利益，所以医疗机构的关注度、重视程度、认知水平都有待提升。其次是支付标准存在影响。然后是部分医疗机构病案首页上传率和病案质量有待进一步提高。最后是部分分组方案有待完善。

正式推广前，着重抓病案

通过模拟运行，北京市下一步会同北京市卫健委一起，加强病案质量管理，加大病案检查和培训力度。此外，由于部分医疗机构还没有电子病案，在病案的归档、上传流程方面都还有很大提升空间，需要进一步提高病案上传率，也需要把病案相关的管理指标纳入到考核付费当中。

关于DRG付费，要收集意见建议，充分评估价格调整因素对支付标准的影响，完善收付费标准，建立DRG付费配套机制。比如，用质量评价考核机制、激励约束机制以及日常监管机制来进一步研究和完善。

北京更多的是按照国家的DRG支付改革节奏去推进，暂时不在北京市模拟医院正式推广，预计明年或后年才会正式推广DRG付费工作。在正式推广之前，还是会着重抓病案。

王娟部长还提到，在测算住院质量评价指标方面，北京市有一系列的考评指标，比如次均费用、CMI、还有费用指数等等。同时医院之间会进行横比，纵比。

横比用到了DRG分组技术。为了保证质量评估的科学性、合理性，北京市在DRG分组基础上，对每一个病组进行次均比较。不同疾病之间是不可比的，但是通过DRG技术支持，各家医院之间次均费用就可比，以此评价住院质量。

从2017年开始，北京市在10项指标核定体系中，进一步把病案质量评分作为住院费用质量评价指标，直接参与到住院费用质量核定里。超出一定门槛的按比例扣减，希望通过间接的方式提醒医疗机构加强病案管理。

病案检查工作，反馈必不可少

前面提到，北京市医保中心在做病案检查工作。2011年启动时，病案检查工作只针对6家试点医院，以及8家对照医疗机构。从2016年开始，医保中心把病案数据质量抽查工作扩展到了北京市所有开展住院服务的医疗机构，使病案数据管理逐步步入正轨，病案质量明显提高。

为了保证病案检查在口径统一的情况下开展，医保中心在启动病案检查工作之前召开了全市动员大会、培训大会，组织专家到所有开展住院服务的医疗机构进行病案检查。

2018年一共查了两万多份病例。检查的重点包括病案工作流程、上传时效性、病案填报的完整性，以及影响DRG的核心指标。本次检查共发现问题病历12532份，其中对DRG分组产生影响的病案占到问题病案的11%，占抽样检查病案的5.7%。

从全市数据看，北京市通过这几年的病案检查工作，病案质量有一定提高，住诊选择的正确率达到80%以上，手术操作达到70%以上，其他诊断和其他手术操作占比也比较高。但是不同级别医院之间差异比较大，三级明显优于二级，二级明确优于一级。前期DRG模拟在三级，考虑DRG推广的时候至少在综合医院全面推广，所以任重道远。

下一步，北京市要开展2019年度北京市医保病案检查工作。在今年的病案检查过程当中，医保中心会给每家医院一张病案检查反馈表，明确说明哪一个病案号哪一项出了错误。对于有问题的，会把病案质量检查反馈表直接反馈到定点医疗机构，医疗机构接到通知之后，两周内必须正确填报病案首页。过期没有修正的直接拒付。

王娟部长强调，在DRG推进过程中，基础就是病案。过去，病案工作人员在医院并不受重视，但是随着医保支付方式改革的推进，特别是DRG按病种付费工作的推进，病案科的地位在医院中会越来越重要。所以医院一定要尽早加强病案管理。

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