作者：刘雄
单位：湖南益阳康雅医院
前 言
肌红蛋白（myoglobin，Mb），分子量为17.5kD，是一个具有153个氨基酸的多肽链和一个含铁血红素辅基组成的亚铁血红素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等组织。
肌红蛋白(Mb)是急性心肌梗死(AMI)病人升高的最早标志物之一，2-4h血中浓度就可以升高，6-10h几乎所有AMI患者Mb都升高，因此Mb阳性特别有助于早期AMI的诊断。
本实验室肌红蛋白的检测原理是乳胶免疫比浊法：是采用兔抗人肌红蛋白抗体致敏的乳胶颗粒，与待测样本中的肌红蛋白结合，形成不溶性抗原-抗体复合物，并产生一定的浊度。浊度高低反映样本中肌红蛋白浓度的高低，通过与同样处理的校准品比较，即可计算出样本中的肌红蛋白的浓度。
案例经过
下午审核标本时，刚出茅庐的我对这个结果额外谨慎小心：肌红蛋白（本实验室缩写为MYO）：1975ng/ml（参考范围：0-70），详见图1；
图1：患者原始生化检测结果
难道是急性心肌梗死(AMI)早期？
抱着怀疑的态度，立即查看了其他检测结果：血清肌钙蛋白Ⅰ（TNIU）：0.08ug/L（荧光免疫法，参考范围：<0.01），提示此时极有可能为急性心肌梗死的早期，MYO已经到达高峰，而TNIU处于升高的早期，变化曲线如图2；
图2：急性心肌梗死发作后各种心肌坏死标志物的时间曲线
查看仪器电脑上的原始数值，发现报警“＄”（超出线性范围），如图3-1；
图3-1：仪器电脑上的原始数值
此外反应曲线，同样超出线性范围，如图3-2；
图3-2：仪器电脑上的反应曲线
立即对标本进行10倍稀释处理；
同时查看今日室内质控，结果在控；
然后再调出今日所有的MYO的结果，发现绝大部分均在参考范围内；
故可排除系统误差。
处理完这些后，等待的稀释结果也已经出来了，令人吃惊的是10倍稀释处理MYO结果居然为0！如图4；
图4：10倍稀释
怀疑是不是本人操作不当，然后我依次稀释5倍、3倍、2倍，结果如图5；
图5：依次稀释5倍、3倍、2倍
而样本稀释后与检测结果的关系如图6；
图6：样本稀释倍数与检测结果的关系
从样本稀释倍数与检测结果的关系曲线来看，检测结果呈非线性升高，提示存在内源性抗体的干扰。
本人用心梗三合一试剂（金标层析法，潍坊康华生物）复查，结果显示阴性，如图7；
图7：原倍点样结果为阴性
但考虑到金标层析法也可能存在钩状效应使得结果呈假阴性，于是本人用已稀释的样本点样，而根据工作经验，此金标试剂在本实验室MYO>80ng/mL时，结果可呈阳性；故本人用三倍稀释的样本点样，可结果仍为阴性，如图8；
图8：三倍稀释点样结果为阴性
这再次提示此标本存在内源性抗体的干扰，并可排除患者为急性心肌梗塞。
但究竟是受什么物质的干扰呢？
而后本人马上翻看试剂说明书，见其写到检验方法的局限性：“抗干扰能力可达到：血红蛋白≤5.0g/L、胆红素≤342μmol/L、甘油三酯≤11.3mmol/L、类风湿因子≤500IU/mL。”如图9；
图9：试剂说明书中检验方法的局限性
虽然上机前已检查过标本状态未见明显异常，但也担心当时走神没有注意，所以本人又立即查看标本状态，发现：
①标本未见明显溶血
②标本未见明显黄疸，且TBIL结果为:13.9umol/L
③标本未见明显脂血
④类风湿因子未检测，可疑！！！
随后又立即查看患者是否有做类风湿因子，然而并没有！再查看电子病历中既往史是否有类风湿关节炎，果不其然，真有！如图10；
图10：患者电子病历
看到病例中的“有类风湿关节炎病史10余年”后，本人一边加做类风湿因子（RF），一边试想怎么纠正此结果；恰好在准备职称考试的时候学过RF主要为19S的IgM，易与变性IgG或免疫复合物中的IgG结合；那么要纠正此结果，势必需要破坏IgM的生物学活性，而怎么破坏IgM的生物学活性又成了一道难关！
在网上查阅相关资料后发现2-巯基乙醇即可破坏IgM的生物学活性，而不破坏IgG的生物活性，其原理主要是IgM分子由5个轴射状排列的亚单位组成,亚基间以二硫键相连，而2-巯基乙醇破坏IgM亚基间的二硫键比亚基内链间与链内二硫键更容易，从而使IgM抗体失活而不破坏IgG抗体。
了解完这些资料后，本人立马求助输血科主任，咨询其科室是否有2-巯基乙醇，得知有之后，本人立马开始行动，用150uL样本+50uL 2-巯基乙醇在37℃水浴箱内温浴1小时。
再次上机检测结果为：43ng/mL，换算后结果为57.33ng/mL，低于生物参考范围上限，如图11-1。
图11-1：2-巯基乙醇纠正后结果与类风湿因子结果
而类风湿因子结果为>3040.00 IU/mL，远远大于试剂的抗干扰能力，如图11-2。
图11-2：类风湿因子结果
由此也可以证明此标本最开始的肌红蛋白异常增高其实是受类风湿因子的干扰造成的假性增高！
但是2-巯基乙醇是否可以破坏肌红蛋白，从而使得结果偏低呢？为了排除这个可能，本人找出了这两天肌红蛋白偏高的标本（标本状态合格且RF正常），按照上述的方法分析检测，结果发现2-巯基乙醇处理后的肌红蛋白的结果与原结果差异很小，如图12。
图12-1：验证标本的原结果
图12-2：验证标本的处理后结果（139*4/3=185.33）
到此为止，终于可以将此报告准确发出了！
总 结
类风湿因子（RF）是一种以变性IgG的Fc片段为靶抗原的自身抗体。RF主要为19S的IgM，也有7S的IgG和IgA，它与天然IgG结合的能力较差，最易与变性IgG或免疫复合物中的IgG结合。
而本实验室肌红蛋白的检测方法是乳胶免疫比浊法；当标本中存在RF时，大量的RF（IgM）可与检测试剂中的抗人肌红蛋白抗体非特异性结合，从而使得浊度增加，导致MYO假性增高。
专家点评
文章作者通过认真查阅相关文献、查询病史，结合检验与临床概念，对免疫比浊法测定肌红蛋白的假性增高的原因以及如何解决进行探究分析，最终给与临床医生和患者一个准确、合理的结果。
作者在该案例分析中，思路清晰，有条理，思维严谨，通过对该案例的分析也培养了检验医生的临床思维，这也是将来检验的发展趋势。平时将特殊案例进行分析、学习和积累，不断提高检验质量，这样才能为临床提供准确结果，最终更好地为临床及患者服务。
陈建国：主任技师，湖南益阳康雅医院检验科主任，临床检验诊断学硕士
[1]李金明,刘辉.临床免疫学检验技术[M].人民卫生出版社，2015；
[2]尹一兵,倪培华.临床生物化学检验技术[M]. 人民卫生出版社，2015；
[3]黎锦,李一荣.内源性抗体对临床免疫检测的干扰及对策[J].中华检验医学杂志,2016, 39(11):811-813.
[4]谢良才,刘天春,范文等. 类风湿因子对免疫测定干扰研究进展[J].分子生物医学，2015，19：349,5-3496.
[5]闫伟,康琼英.二巯基乙醇和二硫苏糖醇检测IgG抗A(B)效价中和能力的比较[J].广东医学,2011,32(18):2449-2450.
[6]刘达庄.免疫血液学[M].上海:科学技术出版社,2002:194-234.
来源：检验医学