翻译：李乐谦1 ，梁晶晶2 ，吕梓翘2 ，黄启涛3
单位：（1. 南方医科大学第一临床医学院；2. 南方医科大学第二临床医学院；3. 南方医科大学南方医院妇产科）
审校：陈继明
单位：（南京医科大学附属常州第二人民医院妇产科；南京医科大学常州临床医学院妇产科学教研室）
接上文：
盆腔器官脱垂的手术指征是什么时候？主要的治疗方法是什么？
手术主要针对那些受到POP困扰，但无法进行或拒绝非手术治疗的妇女。治疗POP有多种经阴道和腹部手术方式（表1）。决定手术类型和路径的重要考虑因素包括脱垂的位置和严重程度、症状的性质（例如，存在泌尿、肠道或性功能障碍）、患者的总体健康状况、患者的偏好和外科医生的专业水平等（41）。
表1. 盆腔器官脱垂手术的种类
阴式手术治疗盆腔器官脱垂有效吗？
阴道子宫切除术和阴道顶端悬吊术结合阴道前壁和后壁脱垂修补术是治疗大多数子宫阴道和阴道前壁和后壁脱垂（21、22、42、43）的有效方法。阴道自体组织修复不需要人工网片或移植材料。这些手术风险相对较低，可被视为大多数原发性POP女性的手术选择。
如果患者有子宫脱垂，单用阴式子宫切除术是不够的。子宫脱垂行子宫切除术时应行阴道顶端悬吊，以减少复发性脱垂的风险（23，44）。阴道顶端悬吊包括将阴道顶端附着在子宫骶韧带或骶棘韧带上。采用自体组织的子宫骶韧带和骶棘韧带悬吊术治疗顶端POP效果相同，其解剖、功能效果和不良反应相当（21）。在手术和骨盆肌肉训练治疗顶端支持缺陷的试验中，子宫骶韧带悬吊术的2年随访成功率为64.5%，而骶棘韧带固定术的2年随访成功率为63.1%（校正比值比[OR]，1.1；95%可信区间[CI]，0.7–1.7）（21）。随访2年，子宫骶韧带悬吊术的严重不良事件发生率为16.5%，而骶棘韧带固定术的严重不良事件发生率为16.7%（校正OR，0.9；95%CI，0.5-1.6）（21）。子宫骶韧带悬吊术可以通过将阴道顶端双侧附着于同侧子宫骶韧带或将阴道顶端附着于在中线折叠的子宫骶韧带复合体（42、43、45）来完成。重要的是，将足够部分的子宫骶韧带固定在阴道上。这通常需要在靠近坐骨棘的子宫骶韧带中部进行固定。此外，骶棘韧带可以用来支撑阴道顶端。单侧右侧骶棘韧带固定通常用作锚定点，以避免游离结肠周围（46）。
阴道前壁修补术是治疗大多数阴道前壁脱垂的有效方法（47）。许多阴道前壁脱垂的妇女也有顶端脱垂（48）。对于这些妇女，进行手术纠正顶端脱垂和阴道前壁脱垂。在修复阴道前壁缺损的同时对阴道顶点进行再支持，可降低再次进行盆腔器官手术的风险（23）。阴道旁缺损是指阴道壁从肛提肌上的筋膜凝结处的侧方脱离（49，50）。通过体格检查诊断阴道旁缺损是不可靠的（51，52）。此外，如果怀疑有阴道旁缺损，通常会出现顶端支持的缺失（50）。顶端支持措施可以解决大多数阴道前壁缺陷，包括阴道旁缺陷（53）。
通常，阴道后壁修复是通过阴道后壁纤维肌结缔组织的中线折叠来完成的（54）。修复时应避免对肛提肌施加张力，以免导致性交困难（55）。如果会阴缺损存在，可以根据需要进行会阴修补术，使会阴肌重新附着在直肠阴道隔。阴道后壁修复的另一种方法是特定部位的修复，包括从下方的纤维肌结缔组织上剥离阴道上皮，并用缝线修复局部组织缺损。将手指放在直肠中，向前引导以识别阴道后壁的各种组织缺陷（56）。在对局部修复和中线阴道缝合术的回顾性比较中发现，局部修复与症状性膨出的高复发率相关（11%对4%，P=.02）（57），但一项前瞻性研究显示，这两种技术的结果相当（58）。
什么时候可以使用经腹的阴道-骶骨固定术来治疗盆腔器官脱垂？
经腹的阴道-骶骨固定术是经证实的治疗POP（20，59）的有效手术。该手术包括从阴道顶端到骶骨前纵韧带放置人工网片或生物补片。经腹阴道-骶骨固定术的候选女性包括：存在阴道长度缩短、腹内病变或POP复发危险因素等（例如，年龄小于60岁、3或4期脱垂、体重指数大于26）（24-26）。对于那些与人工网片相关并发症风险升高的妇女（如长期使用类固醇者、吸烟者），可以考虑采用生物补片或替代经腹阴道-骶骨固定术的其他方法。
评价采用生物补片的经腹阴道-骶骨固定术的研究结果是矛盾的。使用猪真皮异种移植的经腹阴道-骶骨固定术的疗效与使用人工聚丙烯网片相似。然而，本项研究中使用的猪真皮异种移植已经不可用了（60）。在一项评估随机接受聚丙烯网片或尸体阔筋膜移植的患者经腹阴道-骶骨固定术5年手术结果的研究中，使用合成网片比尸体阔筋膜移植有更好的解剖学上的治疗效果（93%【29例中的27例】比62%【29例中的18例】、P=.02（61）。
采用合成网片的经腹阴道-骶骨固定术POP复发的风险较低，但其并发症比用自体组织进行阴道顶端修补术要多。随机对照试验的数据也显示，与使用自体组织进行阴道顶端修复相比，采用网片的经腹阴道-骶骨固定术在解剖学上成功的可能性更大（合并比值比，2.04；95%可信区间，1.12-3.72）（62）。采用网片的经腹阴道-骶骨固定术后更常出现一些手术并发症包括肠梗阻或小肠梗阻（2.7%对0.2%，P.01）、血栓栓塞（0.6%对0.1%，P=.03）和网片或缝合并发症（4.2%对0.04%，p＜.01）（62）。此外，由于存在与网片相关的并发症，采用网片的经腹阴道-骶骨固定术则与显著的再手术率相关。长期（如7年）随访阴道固定术和尿量减少（CARE）试验参与者，发现网片相关并发症（阴道侵蚀、内脏侵蚀和骶骨骨炎）的估计发生率为10.5%（95%可信区间，6.8-16.1），存在大量再手术案例（20）。然而，许多CARE试验中的经腹阴道-骶骨固定术使用非1型网片，这可能会导致网片相关并发症率升高。由于多纤维丝和小孔径合成网片会导致并发症，目前美国使用的是1型合成网片（大孔径单丝）。
盆腔器官脱垂的微创手术对患者有好处吗？
无论有无宫颈上子宫切除术或全子宫切除术，或者有无机器人辅助（63），阴道-骶骨固定术都可以在腹腔镜下进行。尽管开放式腹部阴道-骶骨固定术的手术时间较短（222分钟对296分钟；P＜.02），但微创腹部阴道-骶骨固定术的出血量较少（122 ± 146 mL对187 ± 142 mL；P＜.01），住院时间较短（1.3 ± 1天对2.9 ± 1.6天；P＜.01）（64）。在一项随机对照试验中发现了相似的结果，该试验比较了开腹阴道-骶骨固定术和腹腔镜腹部阴道-骶骨固定术，其中开腹的平均失血量显著增加（平均差值[MD]184 mL；95%CI，96-272），腹腔镜组的住院天数减少（MD，0.9天；95%CI，0.1-1.7）（65）。
尽管机器人辅助缩短了腹腔镜下阴道-骶骨固定术的学习曲线，提高了外科医生的人体工效学（66-68），但它并没有改善患者的短期预后（69-72）。在两个随机对照试验中, 机器人辅助的阴道-骶骨固定术与腹腔镜阴道-骶骨固定术相比，手术时间、术后疼痛和费用在机器人辅助组显著增加（69，72）。手术后6个月至1年，两组的解剖和功能结果相似，尽管在研究开始时外科医生的机器人使用经验较少，这可能会影响研究结果（73）。总的来说，目前的文献太少，还不能充分说明应该推荐哪种微创方法。有必要进行进一步的比较研究，以评估长期的解剖和功能结果以及患者的安全性，并确定能从机器人手术中受益的患者亚组（74）。
经肛门还是经阴道切口对阴道后壁脱垂修复更有效？
经阴道切口进行阴道后壁脱垂修复比经肛门切口更有效。系统回顾性研究结果显示，与经肛门切口相比，阴道后壁修复术可减少复发性脱垂症状（相对风险[RR]，0.4；95％CI，0.2-1.0），临床检查复发率较低（RR，0.2；95％ CI，0.1–0.6），术后排便造影直肠膨出的平均深度较小（MD，–1.2 cm；95％CI，–2.0至–0.3）（75）。
对于伴有内科合并症的盆腔器官脱垂女性是否可以采用手术方法治疗？
封闭手术（可缩小、缩短或完全闭合阴道）对POP的治疗有效，对于患有严重内科合并症但不要求保留阴道性交功能或保留阴道的女性来说，可作为首选手术治疗方法（76–79）。据报道，从客观和主观上来看，封闭手术都能很好地改善POP症状（分别为98％和90％）（80），并且POP复发风险较低（76、80、81）。因为封闭性手术可以在局部或区域麻醉下进行，所以这类手术对于患有严重内科合并症而无法进行全身麻醉或长时间手术（例如心脏病，慢性阻塞性肺病或血栓性疾病）女性的POP治疗特别有益。此外，用于治疗POP的封闭性手术的并发症发生率低，重症监护室入住率低且死亡率低（分别为6.8％，2.8％和0.15％）（82）。接受封闭手术的患者必须确保不再进行阴道性交。在一项对接受POP封闭性修复术的老年妇女（平均年龄79岁）进行的多中心的前瞻性研究中，95％的患者（125/132）表示对术后1年的手术结果感到满意或非常满意（ 79）。据报道，患者的后悔情绪也较少。在接受封闭性脱垂修复1年以上的女性中，只有9％（3/32）的人表示她们后悔接受这种手术（81）。
常见的POP封闭性手术修复包括Le Fort阴道部分闭合术和阴道全封闭术。Le Fort阴道部分闭合术用于在脱垂修复术中保留子宫。这个过程包括从前壁和后壁剥去一条上皮带，然后将它们缝合在一起（83）。这样可以留下侧方管道用以排出子宫颈的分泌物。由于术后难以接近子宫，因此通常在手术前要记录宫颈细胞学和人乳头瘤状病毒测试以及子宫内膜评估的正常结果。对于子宫切除术后阴道脱垂，如果患者能够接受进行封闭性手术，则可选择行阴道全封闭术或前、后阴道缝合术来缩窄阴道。在阴道全封闭术中，整个阴道的上皮都要被切除，并用缝合线使阴道内翻（83）。在进行封闭手术时，通常建议使用尿道下折叠或尿道中段悬吊术及会阴缝合术，以减少术后压力性尿失禁和阴道后壁复发脱垂的风险（80）。
关于目前可用于阴道-盆腔器官脱垂手术的人工合成网片和生物移植材料的推荐？
经阴道合成网片的可用性
目前尚无美国食品和药物管理局（FDA）批准的可用于POP治疗的经阴道网片产品。在2011年FDA宣布发现使用阴道网片治疗POP时存在严重的安全性和有效性问题之后，许多经阴道网片产品被撤出市场（84）。2019年4月，FDA命令所有剩余的用于经阴道修复POP的外科手术网片产品制造商停止在美国销售和分销其产品（85）。FDA确定，制造商的上市前批准申请（自2016年将该设备重新分类为“高风险”（86）以来的一项要求）与经阴道自然组织脱垂修复相比，未能证明使用这些设备进行手术的可接受的长期效益风险情况。值得注意的是，FDA的公告仅适用于经阴道放置治疗POP的网片。并不适用于压力性尿失禁的经阴道网片或用于POP修复经腹放置的网片。
FDA建议对于接受经阴道网片修复POP且未出现任何症状或并发症的患者，无需进行任何干预（85）。应建议这些患者继续进行常规护理并向她们的妇科保健人员报告任何出现的并发症或症状，包括持续的阴道出血或分泌物排出，盆腔疼痛或性交困难。更多相关信息，请参见委员会意见NO.694，《妇科手术中网片和植入物并发症的管理》（87）。
尽管2019年FDA宣布停止销售现有的经阴道网片POP修复产品，但某些外科医生可能会为某些患有前壁和顶端POP的患者提供经阴道网片增强手术。盆腔器官脱垂的阴道网片修复术应仅限于使用网片获得的好处可以证明其风险合理的高风险人群，例如复发性脱垂（尤其是前壁或顶端）或患有需避免更具创伤性和较长时间的开放性和内窥镜手术的内科并发症患者。在将人工网片植入在阴道前壁之前，患者应在评估手术的益处和风险并讨论其他修复方法后，提交知情同意书。
经阴道网片或生物移植物修复阴道脱垂
在POP术中使用合成网片或生物移植物与某些特殊并发症有关，而这些并发症在用自体组织进行POP修复的过程中未见。一项涵盖7个比较自体组织修复与人工合成网片阴道脱垂修复的随机对照试验的系统回顾发现，网片组中有更多女性因为脱垂、压力性尿失禁或网片暴露等综合结果需要重复手术（RR，2.40；95％ CI，1.51-3.81）（41）。网片暴露率为12％，而8％的女性在初次手术后3年内因网片的暴露而需要重复手术（41）。系统回顾性研究结果表明，使用生物移植物（来自人类尸体或其他物种的组织）经阴道修复脱垂，其“脱垂感受”和脱垂再手术的发生率与用自体组织修复的相似（41）。然而，由于现有的证据质量不高，而且到目前为止研究中使用的大多数生物移植物不再可用，因此很难对阴道脱垂修复术中生物移植物的使用提出全面的建议。
专家简介
陈继明
陈继明，男，副主任医师，医学博士（在站博士后），硕士研究生导师。现任南京医科大学常州临床医学院妇产科学教研室主任，南京医科大学附属常州第二人民医院大妇科副主任兼妇科病区主任，南京医科大学附属常州第二人民医院阳湖院区临床第三党支部书记。主要专业特长为妇科内分泌疾病及妇科良恶性肿瘤的微创治疗，擅长经脐单孔腹腔镜手术（TU-LESS）及经阴道自然通道单孔腹腔镜手术（V-NOTES）。熟练掌握单孔腹腔镜下妇科良恶性肿瘤手术及单孔腹腔镜下深部子宫内膜异位症手术，并将5mm mini切口单孔腹腔镜手术广泛应用于妇科疾病的诊治。单孔腹腔镜技术曾获市卫计委医学新技术引进奖一等奖（2017），江苏省医学新技术引进奖二等奖（2019），第六届/第七届中国妇产科网手术视频大赛三等奖，第六届/第七届SESGE优秀手术视频奖，第六届妇科肿瘤长江论坛青年医师优秀视频二等奖，2018江苏抗癌协会妇科肿瘤年会视频比赛二等奖，第六届珠江论坛手术视频决赛优秀奖，第11届子宫内膜异位手术大赛——江苏区域赛冠军，全国总决赛季军等。
现任“中华预防医学会生育力保存分会生殖内分泌生育保护学组委员”、“中国医师协会妇产科分会妇科单孔腹腔镜技术全国科研协作组成员”、“中国成人教育协会继续医学教育委员会腔镜国际培训中心常务委员”、 “中国性科学理事会专家委员会委员” 、“中国中药协会女性生殖健康药物研究专业委员会委员”、 “中国中药协会真实世界研究专业委员会委员”、 “中国中医药研究促进会中西医结合妇产与妇幼保健分会委员”、 “中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员”、“中国研究型医院学会妇科肿瘤专业委员会青年委员”、 “中国妇幼保健协会妇幼微创分会青年委员会全国青年委员”、 “中国老年医学学会妇科分会青年委员会委员”、“中国妇幼保健协会妇幼微创分会腹腔镜学组委员”、“中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会青年科研学组秘书”、“中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会妇科内分泌与肿瘤青年学组委员”、“中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会健康扶贫工作学组委员”、 “中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会妇产科创新技术与临床转化学组委员”、“中国整形美容协会女性生殖整复分会生殖物理整复专业学组成员”、“江苏省医学会妇科肿瘤学分会委员”、“江苏省医师协会妇产科医师分会委员”、“江苏省老年医学学会妇科分会常务委员”、“江苏省医师协会微无创医学专业委员会妇科学组委员”、“江苏省预防医学会妇女保健专业委员会女性盆底学组成员”、“江苏省预防医学会妇女保健专业委员会妇科内分泌学组成员”、“常州市医学会妇产科分会第五届委员会委员兼秘书”、“常州市医师协会妇产科医师分会第二届委员会委员兼秘书”、“同心.共铸中国心”妇产科专家委员会常州分会副主任委员、“美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）会员”。
获评"江苏省333人才工程第三层次培养对象"、“江苏省卫生拔尖人才”、“常州青年医学创新人才工程培养对象”、“2018常州市引进优秀医学博士”、“2019《健康报》社首批青年医生全明星成长计划”、“院十佳青年医务工作者”、“院十佳党员创新人才”、“院十佳患者信赖的医务工作者”、“常州市医学会先进个人”、“杏霖妇科内分泌研究院优秀科普讲者”等。
现为《中国计划生育与妇产科》、《国际妇产科前沿》、《现代药物与临床》等杂志编委；《药物评价研究》、《实用妇科内分泌》等杂志中青年编委、《Life Research》editor；《World Journal of Gynecology & Women’s Health》editor；《中国肿瘤外科》、《中国性科学》、《石河子大学学报（自然科学版）》、《重庆医学》、《安徽医药》等杂志特邀审稿专家。目前发表各类论文120余篇，其中SCI论文10余篇，教学论文10余篇。参译妇科专业书籍1部，副主编书籍1部，参编书籍2部。主持各类科研项目8项，曾获市医学新技术引进奖一等奖1项，江苏省医学新技术引进奖二等奖1项，在全国各类病例演讲/科普演讲/论文演讲/手术视频演讲等比赛中荣获冠军/亚军/季军及优秀奖等共计30余项/次。