作者介绍

赵志君

新乡医学院第二附属医院营养科营养医师

注册营养师

主要负责各类住院患者的营养诊疗工作，特别是精神疾病合并代谢性相关疾病的营养干预，对肠内营养配制及治疗膳食管理有着丰富的经验。

【第一部分 作者定稿】

1. 医院、科室简介

（1）医院简介 河南省精神病医院（目前又称新乡医学院第二附属医院、河南省精神卫生中心）始建于1951年，是一所享誉全国的大型公立精神卫生专科医院，是集医疗、教学、科研、预防、康复、保健、司法精神医学鉴定为一体的省级精神、神经疾病专科三级甲等医院。

（2）科室简介 营养科成立于 1985 年，是在院长领导下科主任负责制的医疗技术科室，负责全院住院患者的基本膳食供应、临床营养支持工作和营养食堂的日常管理工作。 科室建筑面积共约1600㎡，设有基本膳食制备区、营养治疗制备区、营养门诊和科办室，科室现有主任1名、副主任2名，员工40名，其中副高级职称1人，中级职称1人，初级职称2人，硕士2人，本科1人。

（3）个人简介 赵志君，营养医师，注册营养师。 主要负责各类住院患者的营养诊疗工作，特别是精神疾病合并代谢性相关疾病的营养干预，对肠内营养配制及治疗膳食管理有着丰富的经验。

（4）责任病区 2个开放科： 神经内二科、心身医学二科； 6个封闭精神科： 2个女科、4个男科。

2.选择病区

（1）结果 以三甲为契机，由营养科牵头、临床医护同意，并报医院备案，确定以精神五科（成瘾医学科）为单元开展临床营养协作工作。

（2）过程

①营养师调查分析

神经内二科收治患者主要以精神疾病合并躯体疾病为主，存在营养问题以肠内营养支持为主，但营养支持人数较少。7个精神科中，存在营养问题主要是超重、肥胖、高血糖、高血脂，而精神五科收治男性患者，且病种比较特殊，多数患者有饮酒史。有研究显示，酒精依赖病人因长期大量饮酒，进食行为异常，易发生营养不良等营养问题 ^[1]

。目前营养风险筛查工作已在全院展开，该病区病人营养风险发生率为34.7%，高于一般住院病人，有调查研究显示一般住院病人存在营养风险者为27.5% ^[2] 。

②营养科科内讨论

科室营养小组意见：综合考虑医院特色、病区营养工作基础、营养不良发生风险，同意选择精神科作试点示范 ^[3] ，以精神五科作为重点病房。

③临床病区同意

组织科主任、护士长及营养科三方座谈会，汇报调查结果，达成以精神五科为单元开展临床营养协作工作的共识。

（3）依据

①文件

三甲要求：4.18.2.2A有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价，4.18.3.1B有营养科与临床各科的协作机制，4.18.3.1A有重点病房进行营养风险筛查 ^[4] 。

②医院战略

我院是精神病专科医院，医院发展方略之一“特色办院”，办院方向“突出精神病专科建设，发展神经内科、神经外科等相关科室”。该病区是医院的重点及特色科室，也是河南省医学戒毒（戒酒）中心。

③科室整体发展规划

重点开展“以病区为单元开展临床营养协作”工作，转变营养工作思路，通过在重点病区建立一套规范、合理、高效的工作流程来带动整体营养工作的发展。

3 . 病区调查

选取精神五科2019年9月至2020年2月期间出院的患者共计241例，对患者年龄、病种、膳食医嘱构成、营养现状等情况进行统计分析（结果见表一）。该病区主要病种为使用多种药物和其他精神活性物质引起的精神和行为障碍、使用酒精引起的戒断症状，合并躯体疾病以高血压病、糖尿病、高脂血症为主。存在的主要营养问题是高血脂、高血糖、低蛋白血症、超重以及消瘦。此外，该病区营养风险筛查正确率、膳食医嘱开具正确率较低。

临床医护人员营养态度及需求方面，参考张谦、刘影医院医务人员营养知识-态度-行为调查表 ^[5] ，自行设计调查问卷，共收回有效调查问卷30份，结果见表一。

将上述调查结果向临床进行反馈，得到科主任、护士长的一致认同，从而共同制定方案，积极推进该病区临床营养协作工作的开展。

表一 病区调查结果统计表

4.协定目标

结合病区存在营养问题、医护营养需求、营养科工作开展情况，通过与科主任、护士长讨论，短期目标就现已经开展的、亟需解决的基础问题进行协定，中期目标以积极推进营养协作工作合理规范开展为主，具体如下：

表二 协定目标目录表

5.实施方案

工作分解结构(WBS)是项目范围管理的核心，运用WBS项目管理工具对方案进行分解实施 ^[7-8] ，方案分解如下：

表三 临床营养协作实施方案分解表

6.项目评价

评价指标一， 营养风险筛查正确率，用于反映筛查结果的可信度以及病人是否存在营养风险，反馈对象为责任护士。

评价指标二， 膳食医嘱开具正确率，反映医生对各类膳食适应症和膳食应用原则、相关营养医嘱的知晓掌握情况，以及医生对临床营养工作的支持度和认可度，反馈对象为医生。

评价指标三， 营养风险筛查阳性者接受营养测评及指导率，用于反映营养支持情况，也可间接反映出医护营养师三方工作配合情况、流程的执行落实情况，反馈对象为医生、护士、营养师。

利用PDCA循环将以上评价指标将形成质控评价体系，从而加强对营养科的医疗质量控制和管理 ^[9] 。

7.待答/讨论

用WBS项目管理工具分解实施方案的意义：

一是目标更加明确。在制定工作方案时，注重工作目标、内容与计划的一致性，能够有效贯彻落实目标任务。二是针对性强。分阶段将目标细化设置，可根据不同时间段重点工作内容不同，有条理的开展工作。三是评判有依据。在每项工作的时间截点，将会运用考核评价标准对项工作实际开展、完成情况进行考评。

提出这个问题主要是因为自己在了解项目管理，运用WBS项目管理工具分解实施方案的时候非常困惑，做的不好。

目前自己在运用的时候仍存在较多的缺陷及不足。首先是自己对工作方案的不确定，因此只有一个大的理论框架，罗列出需要做的事项，却并没有严格按其要求进行细分。其次，缺少逻辑上的连贯性，没有按时间先后顺序将工作进行合理安排。最后，工作重点不突出，应该是将方案分解后，保证前期工作顺利开展的前提下，每个时间段内的工作有新的侧重点。

参考文献：

[1] 张红梅.酒精依赖患者营养不良和肝功能异常的研究.中国药物与临床，2016，16(5):725-726.

[2] 周锦，高聘，马宁，等.住院病人营养风险筛查及营养支持对临床结局影响的研究.肠外与肠内营养，2017，24(1):13-17.

[3] 国务院办公厅.国民营养计划（2017-2030年）.国办发〔2017〕60号.[A/OL].[2017-6-30].

http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-07/13/content_5210134.htm

[4] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.三级精神病医院评审标准（2011 年版）实施细.卫办医管发〔2012〕16号.[EB/OL].[2012-5-29].

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3586q/201206/19bd3fbf436441d4b4121492d7453d64.shtml

[5] 张谦，刘影.北京市某三甲医院医务人员营养知识-态度-行为调查[J].中国健康教育,2010,26(05):405-407.

[6] WS/T427-2013中华人民共和国卫生行业标准——临床营养风险筛查[S]

[7] 黄智辉.浅谈工作分解结构(WBS)在项目管理控制中的应用[J].建筑设计管理，2005（04）：63-65.

[8] 余中光，常宗平，陈校云.项目管理在医院学科建设中的应用[J].中国卫生质量管理，2015，06:82-84.

[9] 卫生部医政司.临床营养科建设与管理指南（试行）.卫医政管便函〔2009〕270号.[A/OL].[2009-11-12].

第二至四部分，为保留原始批改痕迹，以图片（可点击放大看）形式显示：

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