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高尿酸血症的治疗和尿液碱化

华中科技大学附属协和医院肾内科 杨晓

人类认识高尿酸血症最早是从“痛风”开始的。在我国,痛风一词最早见于南北朝时期的医学典藉。因其疼痛来去如风,故而得名。明代医书描述:“夫古之所谓痛痹者,即今之痛风也。诸方书又谓之白虎历节风,以其走痛于四肢骨节,如虎咬之状,而以其名名之耳”。世界上其他地方也有类似的纪录,如古希腊名医希波克拉底就称痛风为“不能步行的病,”并指出痛风是富者的关节炎,而风湿则是贫者的关节炎。因为在古代,只有达官贵人和上流社会人士才有机会患上这种奇怪的疾病。至于为什么会得这种疾病,则不得而知。以当时的认识水平,痛风被认为是关节的部位充满了恶毒的液体,故而痛风的英文字“gout”就是由拉丁文Gutta(一滴)演变而来。

当然,随着现代医学技术的进步,现在已经清楚痛风的最根本原因是因为尿酸盐结晶沉积在关节腔内。也就是说痛风只是高尿酸血症在关节部位的一种表现。已经有越来越多的证据表明高尿酸血症不但可以引起痛风,还与高血压、糖尿病、高脂血症、代谢综合征、冠心病、肾脏疾病等存在着因果或互相损害的关系。

在临床上通常按照高尿酸血症发生的原因将其分为原发性高尿酸血症及继发性高尿酸血症。原发性是指由于先天或遗传的因素导致合成尿酸的代谢酶缺陷而引起的高尿酸血症。而继发性则见于多种急慢性疾病如血液病或恶性肿瘤、慢性中毒、药物或高嘌呤饮食所致的血尿酸产生增高或尿酸排泄障碍。换句话说,高尿酸血症的发生要么是因为体内尿酸生成过多,要么是因为排泄过少所致,或者两者兼而有之。

弄清楚了高尿酸血症发生的原因,也就不难理解临床上如何去处理高尿酸血症。

一、改善生活方式:应健康饮食、戒烟酒、坚持运动和控制体重。饮食应以低嘌呤食物为主,严格控制肉类、海鲜和动物内脏等食物摄入,中等量减少乙类食物摄入,进食以甲类食物为主(如表)。

表100g食物中嘌呤的含量

甲类(0~15mg)

除乙类以外的各种谷类、除乙类以外的各种蔬菜、糖类、果汁类、乳类、蛋类、乳酪、茶、咖啡、巧克力、干果、红酒

乙类(50~150mg)

肉类、熏火腿、肉汁、鱼类、麦片、面包、粗粮、贝壳类、麦片、面包、青豆、豌豆、菜豆、黄豆类、豆腐

丙类(150~1000mg)

动物内脏、浓肉汁、凤尾鱼、沙丁鱼、啤酒。

为保证每日尿量在2000ml以上,应适当多饮水;控制体重;坚持锻炼,每周至少进行5次30分钟以上的中等强度运动。

二、尽量避免使用使血尿酸升高的药物

如利尿剂(尤其是噻嗪类)、皮质激素、胰岛素、环孢素、他克莫司、吡嗪酰胺、烟酸等。如果高尿酸血症患者因为病情需要必须应用利尿剂,则首选非噻嗪类利尿剂,如速尿、螺内酯、托拉塞米等。

三、遵照医嘱使用降低尿酸的药物

1.抑制尿酸生成的药物,这类药物有别嘌醇和非布司他。使用别嘌醇时应从低剂量开始,肾功能正常者起始剂量为 0.1 g/d,肾功能不全剂量应更低,然后逐渐增加剂量,密切监视有无超敏反应出现。其超敏反应主要发生在携带HLA-B*5801基因的人群。因此推荐患者在初始服用别嘌醇之前,到医院做一下HLA-B*5801基因的检测,如阳性应禁用别嘌醇。非布司他也是一种抑制尿酸生成的药物,但在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势,可以用于不适合别嘌醇治疗的患者。

2.增加尿酸排泄的药物:苯溴马隆可用于轻中度肾功能不全的高尿酸血症患者。肌酐清除率45~60ml/min的成人每日50mg;肌酐清除率>60ml/min的成人每日50~100mg。副作用是尿酸结石、肝肾结石。所以在肾功能严重损害或合并尿路结石的患者中药谨慎使用。

3.碱化尿液:在降尿酸治疗过程中,国内外各种指南都建议同时注意尿液的碱化(pH应维持在6.2到6.9之间)。这又是为什么呢?

(1)服用苯溴马隆等尿酸促排药后,肾小管中的尿酸浓度将增加60%以上,很容易在泌尿系结晶沉积,造成持续的肾损害。

(2) 服用别嘌醇或非布司他后尿酸生成减少,血尿酸浓度下降之后,和关节液的尿酸浓度形成了梯级差,于是,之前沉积在关节内的那些尿酸结晶会重新溶解入血,经肾脏代谢排出体外。这意味着有大量尿酸甚至尿酸结晶从肾脏随尿液排泄。

经肾脏排泄的尿酸增多,尿液pH就会下降。当尿液pH为5.0时,每100毫升尿液中只能溶解15毫克尿酸;当尿液pH为7.0时,尿酸在尿液中的饱和量可增加10倍。而只有溶解的尿酸才能随尿液最终排出体外。所以,降尿酸治疗时,不论使用哪种类型的降尿酸药物,多饮水和碱化尿液都是必要的辅助治疗手段。

临床上用于碱化尿液的药物有小苏打和友来特,一般推荐采用中小剂量、长疗程治疗。担心小苏打会升高血压或者胃肠道不耐受的患者,可以选用友来特来碱化尿液。友来特(枸橼酸氢钾钠颗粒)的适应症是溶解尿酸结石和防止新结石的形成,也可作为胱氨酸结石和胱氨酸尿的维持治疗。该药能够提高尿液pH值从而增加尿酸和胱氨酸结石的可溶性。同时,友来特还能促进枸橼酸根的排泄,减少尿液的钙离子浓度,从而降低尿液中钙盐饱和度,降低结石形成的可能性。

另外,多摄入新鲜的蔬菜水果等碱性食物,也有助于尿液的碱化。日常生活中,也可以用柠檬、青皮、金钱草等泡水频饮,预防结石形成。碱化尿液的过程中,应经常测定尿液pH,并根据pH的变化来调整碱性药物的剂量。要注意尿液的过度碱化(超过7.0),反而不利于尿酸结石的溶解,容易形成草酸钙和其他类型的结石。

参考文献:

[1].中国医师协会心血管内科医师分会.无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识.中国医学前沿杂志,2010,2(3):49-55.

[2]郭立新等.痛风,内科学.北京大学医学出版社,2012,856-864.

[3]张学武.痛风关节炎最新进展.2012年11月,北京医学会风湿病学分会学术年会.

[4]刘湘源,肖玉兰,任素琴,唐丽君,张莉芸.老年人高尿酸血症调查及影响因素分析.中华风湿病学杂志,2005,9(5):280-283.

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