文/凤凰新闻客户端荣誉主笔 唐驳虎
美国已经连续4天每天 因新冠肺炎平均死亡2000人，另外纽约市每天还有200来人死在家中或马路上，是平时正常人数25人的10倍。 而美国的疫情依然远远看不到边。
在美国医疗系统全面超载的同时，美国的“抗疫物资总管”——川普的宝贝女婿、伊万卡的犹太老公库什纳，所做的一系列令人瞠目结舌的操作，民主党各媒体也都纷纷曝光了，相信稍微关心一下新闻的人也都有所耳闻。
上一篇讲述了美国医疗体系，很多国人在“美国医疗很贵”之外，第一次知道了“美国医疗为什么贵”。并且表示对美国医疗的复杂程度叹为观止。
▎此前有新闻报道美国女子接受新冠检测收到了34927.43美元（约合人民币25万元）的账单。据估计，美国治疗的平均费用约为9763美元（约合人民币7万元）。如果有并发症，其账单可能会增加一倍达到20292美元（约合人民币14万元）。更不用说相关呼吸支持系统的参考价格（约合8.4万-60万不等）
实际上，上一篇还仅仅是极其粗线条的概述（但也算大致说清楚了）。这一篇，将系统的解析“美国医疗是究竟怎样变得这么贵的”。
▎美国医学会1897年将总部迁至芝加哥至今，现独立拥有一栋大厦
关于这个问题，不要说中国人，就连在美华人、甚至是绝大多数纯正的美国人、美国学者，其实也都不清楚。包括在英文互联网上，你也找不到完整的资料。
因为既得利益者是从来不会透露他们运作秘密的。还因为这套体系直接牵连的，就是美国的政治体系。
但是如果不了解美国体制的根本问题，也就并不能真正看懂美国当局的疫情应对。
现在一谈起美国疫情，仿佛人人都是美国政治专家、病毒防疫专家、历史专家、社会学专家、国际政治专家。
但是，真正洞察美国体制奥秘，甚至哪怕了解基本情况的，可以说万中无一。
从江湖郎中到“白恶势力”
美国医学会（AMA）是医生的行业组织，1847年成立于费城，以后逐渐发展壮大，成为美国医学界最大最具有影响力的行业组织。
在19世纪，美国医生的地位虽然也不低，但并没有现在这样高，很多所谓医生并没有什么专业的教育，实质就是江湖郎中、游医。
（西方在中世纪，外科医生本就是理发师兼任，主要疗法就是放血，华盛顿就是这么被放血搞死的）。
当时的医学院，也只要付得起学费的人都可以读，所教的医术也是五花八门，什么都有（毕竟当时还没有系统的现代医学）；只要完成了课程，就发给一纸文凭，也没有什么实习。
在1847年费城自然科学院的成立大会上，来自28个州的250名代表，任命了一个医学教育委员会，为医学教育建立了第一个全国性的标准：
进入医学院之前要具备通识教育基础，在医学院学习3年，其中包括3个月的解剖训练以及至少6个月的医院实习，即可授予“医学博士”学位。
AMA成立后，主要宗旨就是提高当时医科教育的质量，并推动政府授予他们制定颁发行医执照的标准。
客观地说，这些举措促进了医学作为一门科学的发展，但也逐步建立了AMA一枝独大的行业工会垄断地位。
▎1883年创刊的《美国医学会杂志》(JAMA)，现为四大顶级医学期刊之一
通过一系列举措，AMA的影响力渗透到医科教育、行医标准、费率核定、执照管理、医疗政策等与医疗相关的各个领域。
到19世纪后期，AMA开始利用政府与国会立法，一步步建立起实质性的垄断把控，维护自身群体的利益。
1873年，AMA成立了司法委员会，1897年，AMA从行业协会正式成为法人组织。1899年，成立了关于国会立法的委员会。
到1900年的世纪之交，美国的医学教育已经扩大到76所医学院，拥有2.5万名在校学生，占比超过当时在校大学生总数23.75万的十分之一。
这时美国的适龄青年高等教育毛入学率虽然只有4％，但GDP世界第一的美国，已经处于高等教育平民化普及化的的前夜。
进入20世纪后，各地医学院继续快速扩张，数量很快增加到150所，在校学生更是猛增。
著名的Flexner报告
这时，AMA立刻敏锐地出手了。1904年，AMA成立了医学教育与医院认证委员会。
1909年，AMA和卡内基基金会聘请教育家Flexner，考察了美加155所医学院，发表了著名的Flexner报告。
▎亚伯拉罕·弗莱克斯纳（Abraham Flexner，1866~1959）
Flexner以弟弟所在的约翰霍普金斯大学医学院为软硬件标准，将一些新建的乡村医学院痛斥为“美国的耻辱、难以形容的邪恶、国家的污点”等等。
尽管他承认“学生每天的课表都是满的，大量的背诵让他们无暇旁顾。医学生典型的一天是：上午上解剖课或者参加随堂考试，下午是3~5节兼职讲师教授的专业课，晚上则用来预习和准备明天的背诵默写。”
但最终结论还是“除了几所学校外，医学院几乎已成为文凭工厂”，并要求创建“真正的医学教育卓越标准”。
Flexner报告的真正用意，其实是要对公众宣称，美国的医学院过多，“使得各城市乡镇医生太多而专家太少”。
报告声称，按当时的美国人口，全国只需要31所医学院，每年培养3500名医师便足够满足需求。
当时美国有多少人口了呢？已经超过9200万……
与此同时，AMA借机公布了医学院等级排名，分成ABCDE五个等级，其中66所为A，17所为B，12所为C。
而剩下的D、E类院校，则被宣布其毕业生不得参加美国执业医师考试。
然后再通过设置资金硬件等办学要求，很快导致80所“不合格的医学院”被关闭或合并，仅存71所。
因为AMA及各分支学科协会这时已成为事实上的医学院认证机构。
在AMA的影响下，很快所有医学院都要求，学生必须先完成2年大学预科课程才能报考。到1927年后，又升级为必须读完4年本科学位，才能报考。
这实质就是增加医生教育年限和标准，提高医生入行的门槛，减少医师新增的数量。
在世界医学教育史上，Flexner报告赫赫有名。研究者总是盛赞它如何推动了高质量的现代医学教育，可全都忽视了它是如何遏制了医生供给。
掐灭市场规律的封建行会
AMA还借助政府立法，取缔和限制其他医疗提供者，不仅包括当时已为数稀少的江湖骗子，连受过良好医学教育的正骨医师、执业护士、护士助产师、护士麻醉师等专业人士，AMA都借力政府，实现限制和打压。
1906年，AMA发布了第一份《美国医学目录》，列出了美国和加拿大的12.8万名持牌医师。
1915年，AMA构建了美国医生执照考试（USMLE）的前身。1927年，AMA又开始推进住院医师培训。从最初的仅1年开始，一步步地推高入行门槛，维护既得者利益。
100年后，随着经济的发展，高等教育在美国已平民化、普及化。
现在，美国25岁及以上人口获得学士以上学位的人数占比已达35%。硕士以上学位的也超过了13%，规模超过2500万人。
目前在高等院校注册的学生总数超过2000万人，是1900年的近100倍，也是二战后的近10倍。
但唯有医生准入资格的（未经住院医规培还是不能行医）“医学博士”，在美国始终是稀缺品。
前些年，美国全部120多所医学院，每年仅招收1.6万人。在校生总数约6.5万，比100年前增加仅2.6倍，仅占高等院校学生总数的0.3%，不到1900年占比的1/33。
而美国人口由1906年的8500万人增加到现在的3.3亿人，增长3.9倍。
但美国在职注册医生的总数，仅从12万人增加到90万人，增长仅7.5倍。
经过一个多世纪发展，每10万人医生数仅从150人增加到270人，早已难以满足现代社会越来越复杂的医疗需求。
从根本上，这是AMA通过人为限制供给、制造稀缺的办法，几乎断绝了市场自我修正的可能，从而保证了少数美国医生的高额诊疗费，让他们的收入大大超过其他发达国家的同行。
立场坚决反动的AMA
在利用政府立法维护垄断的同时，AMA极力反对联邦政府对医疗服务进行干预和管理，尤其是在威胁到他们的根本利益——高价诊疗费的时候。
AMA对国会游说极其重视。1943年，AMA在华盛顿开设了办事处，专职负责公关游说活动。
在每一次政府试图往公平方向调整的时候，AMA总会以各种方式，阻挠这类法案的通过。
AMA长期以来一直坚决反对任何由政府运营或提供补贴的医疗服务，早在1939年就描述了该组织的态度：
“一切形式的强制安全，甚至老年和失业保险，都代表着国家开始入侵个人生活，代表着剥夺个人责任，削弱国家能力，迈出了走向极权的明确一步。”
一个多世纪以来，AMA成功阻挠和扼杀了绝大部分不利于他们的的改革设想。
但唯独没有拦住的，是1965年的Medicare（个人征税的老年医保）和1982年的Medicaid（财政负担的穷人医保）。
尤其是1960年的头5年，AMA竭尽全力发动宣传和游说攻势，坚决反对肯尼迪和继任者约翰逊推动的Medicare设想。
▎1965年7月30日，在最初倡导者、81岁的前总统杜鲁门见证下，总统林登·约翰逊在杜鲁门退休总统图书馆签署《医疗保险》法案。
但Medicare在被阻击了4年之后，还是在约翰逊手上通过了。除了约翰逊的强有力说服能力，还因为AMA碰上了更强大的对手——AARP（详情下述）。
毫不夸张地说，AMA就是美国医疗制度诸多问题的始作俑者、总根源。
很多中国人臆想的美国政治
顺便说一下，美国究竟是怎样运作的？ 大部分中国人都存在幼稚的理解甚至是荒谬的想象。
一说美国是资本控制的国家，就自发生出简单粗陋的理解。具体是谁在控制着美国？读过一点历史的人往往回答：洛克菲勒家族和摩根家族。
拜托，现在是2020年，不是1890年。这个答案就跟问中国现状答慈禧太后一样可笑。
19世纪后期的美国财团控制着钢铁、煤矿、铁路、烟草等等新兴产业，的确富可敌国。当时的美国政治也自然不可避免地受到他们的影响。镇压工运、血腥扩张，那是那个时代的美国主题。
▎《参议院的老板们》。这是1889年的讽刺画。以脑满肠肥的形象描绘了各垄断行业老板们控制国会的影响。这种社会看法促使国会在1890年通过了《谢尔曼反托拉斯法》。
但经过20世纪初老罗斯福的进步主义洗礼、1929年的大危机、30年代的罗斯福新政、反垄断法，再到二战；尤其是经过新兴产业的大发展，财富的再分配，密西西比河后浪推前浪，19世纪后期的老资本早已相对衰落。
虽然家族延续至今，但还有繁衍分家，洛克菲勒家族和摩根家族已经分散到六代100多人规模，一些家族成员有十亿美元量级的财富，整个家族加起来百亿美元量级。但也就这样了，在美国不算什么。
于是乎，又有人照搬美国阴谋论畅销书炮制地摊文学，说是欧洲古老的罗斯柴尔德银行家族，长盛不衰，200年来暗中控制着全世界。
其实这也是一个因为一战二战相对衰落的家族，只是在投行领域（并购、融资以及战略咨询服务等）依然活跃，在欧洲投行业务位列前三甲，在北美和亚洲则略逊，一般在前十之列。
再就是卖卖祖传的拉菲了。
（当然现在这个家族在中国被莫名其妙地炒红了，自然也不客气，趁机过来摆豪门装神秘，也赚了很多快钱。毕竟跟他们合作的企业都觉得，能与控制世界的幕后大手合作，很是自豪）
再说，谁有钱谁就统治美国，谁有钱谁是爷，那现在美国岂不该是比尔盖茨、巴菲特、索罗斯、扎克伯格、贝佐斯和库克、马斯克7个人说了算？
可现实是这些硅谷极客和投资客在华盛顿国会山眼里不过就是棋子罢了。
在极客之外，前一阵美国能排名前十的富豪、当过纽约市长、民主党最大的捐助者布隆伯格，2个月砸了空前的5亿美元仅仅是参加自己民主党内的初选，晃了几圈得不到民众支持，也尴尬地败下阵来。
既然，控制美国的力量与现实中的大富豪都对不上号，那么就另有许多人认为，一定存在极少数几个寡头之上的神秘超级寡头。
他们不图享乐，暗藏地底，永世控制着全美所有的财富。外边呼风唤雨的寡头，也只是他们的跟班代言。所有的政客，都是他们手上的木偶傀儡。
外界对他们的存在一无所知，他们却暗中发号施令，用“暗网”，决定着安排着操纵着美国的一切。
习惯“密室政治”和寡头决定一切的俄罗斯人，非常相信这一套，因为其他社会的运作模式已经超出了他们的理解能力，尤其是很多克格勃高官对此深信不疑。
可惜他们打入美国的情报网，几十年来虽然搞回了不少信息，但却对这个最神秘莫测的暗网，连半点对外发令的线索都没嗅到。
这套理论更是无法解释，美国为啥四年一大选，大选前还有党内预选，对立的两党撕来撕去，总统的政策变来变去，别说四年后，连下个月要干什么谁都不知道，完全是一个毫无计划的散装国家。
而华尔街和各大媒体全力力推的希拉里，也是意外败给了全靠大农村的红脖子、铁锈带的穷工人支持的奇葩小土豪川普（30多亿美元财富，在美国要排250名开外）。
这也说明，控制美国政治并不是光有钱就可以的，更不是幕后人物预先定好的。
理解美国政治的关键
实际上，在两党职业政客之外，真正影响美国政治的力量当然是有的，而且是明晃晃每天蹦跶的——它们叫做利益集团。
美国政治体系，就是一个让各方利益拉锯博弈的一个系统。美国的政策大多是不同利益集团相互斗争、妥协，以及它们与官僚政府、国会议员们博弈的产物。
只要有足够多利益相同的人组织起来，竭力影响公众舆论，并且能够获得职业政客们的响应，那么就能获得政治影响力。
当影响力足够大的时候，就能左右到政策。尤其是组织更严密、更有钱（两者必须兼得）的群体，就有更大的机会来实施影响。
▎PAC的数量与游说费用增长情况
利益集团通过其“政治行动委员会”（PAC），直接影响和干预美国的政治。PAC是完全合法的组织，它通过控制竞选捐助和直接游说来向国会、地方议员施加压力，以保护自身的利益。
据统计，如今美国约60%的政治捐款是由180个PAC所提供的，其中近1/3的捐款来自规模最大的33个PAC。
▎20世纪末，当选参议员（下）平均要花费大约600万美元竞选资金，而到2012年已需要超过1000万美元。众议员（上）也从36万美元增加到160万美元。
随着当选议员的成本飞涨，对选举经费的依赖，使当选议员在立法中必须优先考虑PAC代表的利益，并通常根据这些集团的意愿来投票——毕竟即使是在职议员，每天也需要花5小时与捐助者联络、会面、讨钱。
除了捐款，有钱的组织也会雇佣一些说客长期驻扎在华盛顿，去游说议员们支持对己方有利的议案，这只有大的公司和组织能做到。
2010年之后离任的国会议员中，近60%从事与游说相关的工作（黄、绿、粉）。
而由公职人员摇身一变成为利益集团的代言人或说客，也更是美国众多政府官员、议员和政府与国会助理离任后的生财之路。
利益集团与政治集团的互动，这才是理解美国政治的关键。
谁在影响美国？
利益集团包括商业集团和非商业集团。 其中最著名最为强大的三家，反而是非商业集团——
那就是美国退休人员协会（AARP，会员3800万）、美国-以色列公共关系委员会（AIPAC，会员10万，支持者500万）、全国步枪协会（NRA，会员500万）。
后两者起到了什么样的作用，相信稍微了解美国政治的人都清楚，就不必累述了。
（不过既然提到众所周知的以色列，也顺便补充几点：1967年前美国还是反犹气氛、犹太人也只是此后才开始活跃的少数民族不是美国200年来的太上皇、能够成功在于有钱+组织有力、总统跟以色列闹别扭的时候也不少）
而真正的影响力最大的AARP，由于不涉国际政治、血腥新闻，纯属美国民政，在中国非常鲜为人知。
AARP源自于1947年退休的加州高中校长Andrus女士成立的全国退休教师协会，1958年扩大为全美退休人员。在60年代通过Medicare的过程中，AARP发挥了重要作用。
▎林登·约翰逊（Lyndon Johnson）总统与AARP创始人埃瑟尔·珀西·安德鲁斯（Ethel Percy Andrus）博士
现在，超过一半的美国老年人口是AARP会员，每年年费仅16美元，加入后便可在很多商业机构享受消费优惠，价值远超会员费。
AARP的另一半收入则来自向老年人提供医疗保险营销代理。年总收入超过14亿美元，总资产超过22亿美元，实际上是一个大型的复杂组织。
▎2014年，第一夫人米歇尔过50岁生日，晒出自己刚加入的AARP会员卡以示支持
在各主要游说团体中，AARP的政治游说花费排名第四，每年花费2亿美元。
不过，AARP的真正影响力在于，他们的老年人会员是参与政治投票最积极的群体，投票率往往在90%以上。通过巨量会员和组织行动，AARP成功的维护了老年人权益。
美国医学界的真正影响力
在非商业PAC之外，真正的大头还是商业类PAC。 最大的商业PAC是美国商会（US Chamber of Commerce）。
这是美国各地方商会、同业公会和专业协会的总联合组织，每年要花费6亿美元以上的政治游说经费，目标是致力于限制政府的权力、减少政府的干预。
而医疗界的医生、药商、医院三大利益集团代表，则分别是美国医学会(AMA)、美国制药研究与制造商协会(PhRMA)和美国医院协会(AHA)。
虽然目标局限于维护本行业利益，美国医疗界在PAC界相对不那么引人关注（有排名分别将他们列为第六、第七和第八），但闷声发大财本来也就是他们的目的。
▎1998~2010游说支出最高的PAC排名
实际上，AMA、PhRMA和AHA的实际游说花费，分别排名第二、五、六位，每年都要花费2亿美元以上。
尤其是代表医生利益的美国医学会AMA，是仅次于美国商会，高于GE、AARP乃至众多军工、石油集团的美国第二大政治游说利益集团。
AMA为何如此强势，在维护医生利益方面几乎无往而不利，秘诀就在于此。
▎谷歌、亚马逊、脸书、苹果4家巨头的年游说费在千万美元量级
比较一下，2018年，谷歌游说花费2000万美元，亚马逊1400万美元，Facebook 1200万美元，苹果660万美元——几大互联网巨头加在一起，还不够一家医药集团花费的一半。
总而言之，美国医药利益集团和美国政治精英集团（尤其是共和党），就是最典型的官商勾结案例——撼山易，撼医药难！
利益集团的争斗合作
同时，美国的医院协会（AHA）、药品研究与制造商协会（PhRMA）也是一个个强势利益集团，拥有强大的政府游说能力，能够成功瓦解各种试图降低医疗费用的政策努力。
比如 Medicare 作为政府医保，年支出超过7000亿美元，在全国3.5万亿卫生总费用中支出占比达20%，也相当于GDP的3.5%。
在处方药消费中， Medicare 的支付更是占到了近40%，分散的商业医保也以 Medicare 的支付标准为标杆，本应具有极强的市场议价能力。
▎美国几大游说重点行业，分别投向民主党（蓝）与共和党（红）的份额。金融商务、能源是强烈的共和党支持者，律师和通讯电子则倾向民主党，医疗领域略偏向主张自由化的共和党
但国会共和党议员却通过立法，禁止 Medicare “利用政府垄断地位”与制药商进行药品议价谈判，也就是政府不得主动抑制医疗医药价格。
因为“社会主义”的 Medicare 本身已经是他们能够接受的极限。
同时，共和党奉行的是创新、收益、刺激的经济驱动。甚至要求凡是通过美国FDA（食品药品监督管理局）审批的药物，无论多贵，Medicare都必须覆盖。
▎PhRMA统计的成员公司年研发费用，现在已经超过每年700亿美元——全凭美国人帮衬
美国的高利润医疗体系，也使得美国成为全球医药新技术、新设备、新耗材、新药物投入市场最迅速、使用最广泛、创新最激烈的地区。
美国人口仅占全球4.5%，而美国的医疗设备、器械和药品市场规模，却都占到了全球的近40%。
美国民众的高额医疗支出，成了各大药商研发新药的动力源泉。也让其他国家的民众，能够以比美国国民更低价格，“搭车”享受到差不多同步的医药创新产品和技术。
美国人的确有机会享受到世界上最新药物和疗法的成果，然而也不得不承担开发成本的大头。
美国常用药的价格，往往是其他国家的10倍甚至100倍以上。美国人每年人均消费处方药超过1000美元。
但即便如此，药费在卫生总费用中只占1/10，一半的大头都被医院和医生拿走了，医生拿走的最多。
当然，与之对立的蓝十字与蓝盾医保组织，作为近1亿参保人（美国总人口的三分之一）的美国最大商业医保组织，则算是它们的对立面。每年也要花费政治游说资金维护自身利益。
很多人以为美国保险公司利润丰厚，实际相反，美国医疗保险公司利润并不高。
根据美国国会预算办公室数据显示，商业医保机构所收取保费的81%~87%用于支付参保人的医疗费用，扣除行政成本后能获取的利润只有2%~3%。
前十大医保公司平均利润率只有3%，很难称得上是暴利。反而医药公司动辄20%~30%、医院平均10%的利润率才是妥妥暴利。
谁在控制美国？
利益集团这个词，本来属于中性描述。
例如代表老年人利益的AARP，主张建立基本养老保障，让所有人老有所养、老有所医，总体上属于进步观点。
但更多的利益集团，是力图把持社会关键部门、坐收渔利，从而加剧阶层分裂，社会分化，根本上属于反动分子。
其实美国本来就是一个各种利益集团博弈的国家，其根源在于美国的历史惯性和特殊的政治制度，即不同的利益群体通过寻求和保护自己的利益，在相互竞争中产生政府的政策。
美国宪法开头的“We the people”，我们合众国人民……
美国宪法所信奉的“麦迪逊式民主”，寄希望于防止出现一家独大的派别，或社会精英利用政治经济权力一手遮天的情况。
然而，利益集团的存在，就决定了其有特殊的利益诉求，也就有了行动能力的差别（包括金钱能力和组织能力）。
▎2011年“占领华尔街”运动时期的标语：我雇不起说客，我是那99%。
精英阶层通常更容易获得权力和信息，可以否决掉对他们利益有害的改革举措。
而且人数小、利益大的小群体，更有行动力，大众的大多数却无力对抗。
一个最典型的例子，在区区500万会员、占全国人口1.5%的全国步枪协会（NRA）影响下，美国的控枪（还别说禁枪）就变得完全不可能。
著名的美国日裔政治学者、30年前曾提出所谓“历史终结论”的福山，近年来新提出了“否决政治”，认为这是美国衰朽、政治失灵的根源（America in Decay: The Sources of Political Dysfunction）。
福山2011年形成观点、2014年在《外交》杂志上发表文章，细剖美国政治制度诸多流弊，举了关于美国林业局官僚化等一些奇怪冷门的例子。
然后指出，美国体制最大的问题就是，推行一项政策很艰难，否决一项政策却很容易，尤其当阻挠方是强大利益集团的时候。
最后福山悲愤地总结，美国已经从democracy（民主制）蜕变为votocracy（否决制），改革无望、“死路一条”。
但其实在我看来，福山还只关注政治与官僚，并不了解美国更加重大、近乎无解的一些根本性社会问题，那就是美国的医疗制度。
它是如何形成的，又是如何被利益群体巧妙维护固化至今的。如果福山了解到这些内情，他必然会有更深的感慨。
从本质上来说，美国陷入的，其实还是过去旧大陆的帝国，那种内部利益集团拼命掠食，帝国进入衰落期的老路。
或者更通俗地说，美国还是不能超越历史周期律。
整个国家的躯壳，已经被利益集团插满了吸血的管子，社会发展的停滞、衰朽不可避免。
福山已经承认，美国自身已经无法对自己进行革新，但只有出现重大危机（比如战争、大萧条）时，才有可能推动解决。
▎抗议者在美国国旗上粘满美钞票样，把代表各州的星星换成大公司标志，讽刺美国已完全沦为赤裸裸的金钱政治
福山在论证美国政治机制衰败的同时，提出了“否决制政体”和“家族制复辟”两个术语。
“否决制政体”是指政府无法推行有利于公共利益的政策，完全由利益集团主导。
“家族制复辟”是指更小的利益团体为一己之私，从国家攫取利益。
现在，美国遭遇了空前的疫情，而这两者全都发生了。自认为全球最强的医疗系统，也迅速被击穿。
