保定市清苑区医疗保障局
医保门诊特殊疾病政策明白纸
一、门诊慢性病和门诊大病病种范围
门诊慢性病病种范围：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病(合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍)、干燥综合征、血液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍)、泌尿系统疾病(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。
门诊大病病种范围:恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)、透析治疗(血液透析、腹膜透析)、血友病。
二、门诊特殊疾病申报及鉴定
1.参保人员直接向所在地乡镇卫生院（分院）提交申报资料。申报资料有：住院病历、诊断证明、患者身份证复印件、医疗本复印件。由乡镇卫生院汇总整理后，按规定时间向清苑区医疗保障局申报。
2.清苑区医疗保障局每月10日前受理乡镇卫生院汇总后的门诊特殊疾病申报资料，每月月底前完成评审鉴定工作，经鉴定通过的病种，次月1日起享受门诊特殊疾病相关待遇。
3.鉴定通过的门诊特殊疾病鉴定结果和提交的申报资料建立档案，由清苑区医疗保障局统一保管，不退还申报人员。
三、门诊特殊疾病报销比例
城乡居民：城乡居民门诊慢性疾病起付标准金为每年800元，学生儿童起付标准金为每年500元。起付标准金以上符合规定的医疗费用报销比例为：甲类费用60%，乙类费用55%（纳入门诊特殊疾病报销范围的特乙类国家谈判药品按规定自负比例执行）。门诊慢性疾病实行限额管理，每人每年合并最高支付限额1500元。参保居民同时患有两种及以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额3000元。一年只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定，医保基金支付比例和最高支付限额按照住院标准执行；参保居民在享受门诊大病医保待遇有效期内住院的，住院期间不能同时享受门诊大病医保待遇。
四、建档立卡贫困人口门诊慢性病政策解读
1.人员范围。2020年国扶系统中标识的贫困人口，包括“未脱贫”和“已脱贫享受政策”对象。
2.病种范围。①18种普通慢性病。高血压（Ⅲ期高危及以上)、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病(合并严重并发症)、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性肺结核、帕金森氏病、器官移植术后治疗(仅限于使用抗排斥免疫调节剂）②4种重大门诊慢病。恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病、重症精神病。
3.认定程序。对患有“18+4”门诊慢病病种的贫困人员，乡镇卫生院要及时筛查并代理申报，持乡镇卫生院以上医疗机构（含乡镇卫生院）诊断证明、就诊记录或住院病历到区医疗保障局门诊慢性病窗口随时提出申请（也可由本人或家庭签约医生申请）。窗口人员及时受理，医疗保障局每月组织专家或授权医疗机构对申请材料进行评估认定，评估合格后在城乡居民医保管理系统做门诊慢性病审批备案。对参加城乡居民基本医保的贫困人口中患有高血压、糖尿病，但不符合“18+4”门诊慢病条件的，纳入我省城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障政策范围。对上述门诊慢性病政策都不符合的可享受贫困人口门诊统筹报销政策。
4.报销政策。门诊普通慢性病不设起付线，封顶线单个病种6000元/年，报销比例为75%。门诊大病待遇按照住院标准执行；门诊大病不设起付线，封顶线20万元/年，报销比例为90%。
五、“双通道”特殊管理药品门诊
1.为了保障参保人员门诊放化疗用药，参保人员办理门诊大病后，可以享受“双通道”特殊管理药品门诊待遇。
2.参保人员经评估符合特殊管理药品使用标准的，由责任医师填写《保定市基本医疗保险特殊管理药品使用申请表》，并签字确认。
3.参保人员持《保定市基本医疗保险特殊管理药品使用申请表》及申请资料到定点医疗机构医保部门进行登记备案、存档、录入医保信息管理软件。信息录入保存成功后参保人员的特殊管理药品门诊待遇立即生效。
4.参保人员在统筹区域外门诊就医，每个治疗周期结束后，凭《保定市基本医疗保险特殊管理药品使用申请表》、处方、身份证复印件、中行卡复印件、门诊发票到清苑区医疗保障局手工报销。
5.保定市特殊管理药品定点医药机构名单：河北大学附属医院、保定市第一中心医院、保定市第一医院、保定市第二医院、保定市第一中医院、中国人民解放军陆军第八十二集团军医院、保定古城医药有限公司古城大药房、保定市清苑区人民医院。
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