今年，全国两会期间，为总结新冠肺炎疫情防控期间的经验得失，医疗卫生服务体系建设成为广大代表、委员的聚焦点。各方基本达成一致的是，未来国家将进一步加大对公共卫生健康的投入。

▲受访专家：张毓辉 博士，研究员，博士研究生导师，现任国家卫健委卫生发展研究中心副主任。主要研究领域为健康经济、卫生改革、健康产业、健康中国等。近年来主持中国卫生总需求总供给、新时期中国健康经济政策体系、深化医改评估、健康产业分类与核算、健康产业发展战略等多项重大研究，部分成果直接转化为政策。（图片来源：受访者供图）

▲特约作者：梁嘉琳 《小康》杂志特约作者，价值医疗研究中心执行主任、“健康智荟”总编辑，兼任价值医疗专家委员会秘书长、上海交通大学医学院客座导师。研究方向：价值医疗、健康治理。（图片来源：作者供图）

核心提要

◆在经济新常态背景下，应尽快建立完善稳定长效的卫生健康投入保障机制，落实好政府在公共卫生领域投入责任，合理划分中央政府和地方政府支出责任。

◆我们研究提出了卫生筹资监测预警体系和指标，例如将“个人卫生支出占卫生总费用的比重下降到28%左右”作为公平性的核心指标开展监测预警，发挥了重要的决策支持作用。

◆对于“探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度”的中央要求，在重大疫情医疗救治费用保障机制前提下，也可以适当扩展至自然灾害等突发事件。同时，要加快开展特殊群体分类和特定疾病谱研究，完善制度规范和标准，为分级分类免除医保支付目录、支付限额、用药量等限制提供基础支撑。

◆我国预防服务费用中单位组织和个人健康体检、计划生育、妇幼保健等具有部分收费性质的服务费用占比相对较高，这与国际上主要以公共筹资为主的预防服务结构差异较大。同时，我国预防服务费用中个人卫生支出占比为28%，远高于OECD国家3.7%的平均水平。

◆应加快探索提高烟草、含酒精饮料等消费税率，用于慢性病防控相关领域。目前我国卷烟消费税为56%，与世界卫生组织推荐标准（75%）仍有较大差距。

◆建立绩效评价结果与年度预算安排挂钩机制，在不影响基本业务正常开展的前提下，实行奖优罚劣，充分调动地方积极性的同时，切实维护绩效评价的严肃性和有效性，这方面在县级医院综合改革评价与资金安排中已经有很好的探索实践。

◆按健康效果付费在激励医疗卫生服务提供机构选择治疗效果好且成本低的治疗方案，进而控制不合理医疗费用增长、促使医疗卫生服务提供机构更注重对患者疾病治疗全周期的跟踪与考评，以及提高服务质量、支持与推动医疗技术和医药研发创新等方面，具有重要意义。

在全国人大总理记者会上，“保民生”成为今年政府工作的主轴。李克强总理特地提到，我国人均年收入是3万元人民币，但是有6亿人每个月的收入也就1000元。为了如期全面建成小康社会，我国应当如何建立“因病致贫”“因病返贫”防范机制？如何提高不同地区、不同层次医疗卫生机构之间卫生投入的公平性？如何督促地方政府及相关部门把钱管好、把钱用好？

为此，《小康》独家专访国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任张毓辉研究员。张毓辉认为，在经济新常态背景下，我国应该加快建立完善稳定长效的卫生健康投入保障机制。张毓辉还对“探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度”、“统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用”等最新政策进行了学术解读。

《小康》：

当前，受国内外形势综合影响，我国经济下行压力逐步加大，国内生产总值（GDP）、财政收入均在今年一季度出现负增长，这对公共卫生筹资带来哪些影响？

张毓辉：

近年来随着经济增速放缓，且实施减税降费力度较大，我国财政收入增速降至个位数，且连续四年低于GDP增速，而改革、发展、稳定及社保等刚性支出仍快速增长，财政收支压力凸显。2018年，政府卫生支出比上年增长4.77%，2017年增速为5.23%，呈现下行趋势。

作为政府卫生支出一部分，公共卫生筹资也面临一定挑战。2018年我国公共卫生费用规模3262亿元，其中一半以上来自各级政府投入，政府卫生支出是公共卫生筹资主要渠道。财政收入增幅下降对公共卫生筹资具有现实影响，以疾病预防控制机构为例，2015年财政补助增速为19.7%，2016年降至9.6%，近两年进一步下滑至5%-6%。

但也要注意到，尽管面临较大的财政收支压力，为保障公民享有安全有效的基本公共卫生服务投入规模仍然持续加大，人均基本公共卫生服务经费补助标准由2010年的15元提高到2019年的69元，为扩大服务覆盖范围，提高服务质量等发挥了重要作用。

完善的财政投入保障机制是卫生健康事业稳定发展的保障。在经济新常态背景下，应尽快建立完善稳定长效的卫生健康投入保障机制，落实好政府在公共卫生领域投入责任，合理划分中央政府和地方政府支出责任，加强对公共卫生机构经济运行状况的分析研判，及时调整和完善政府卫生投入政策。

《小康》：

《“十三五”时期中国卫生总费用监测预警研究》（张毓辉等）论文指出，有必要对“十三五”时期卫生筹资状况进行监测，分析卫生费用变化及其可能导致与卫生筹资政策目标和卫生改革发展目标偏离的风险，在其可能影响卫生改革发展目标实现之前进行预警。论文设置了充足、公平、效率、可持续性4大方面的风险预警指标。新冠肺炎疫情暴发之后，中央提出“公共卫生安全”的概念，将其纳入国家总体安全战略。是否有必要将公共卫生费用监测预警纳入强化公共卫生安全的举措？

张毓辉：

无论是2003年的SARS，还是此次新冠肺炎疫情，均给居民健康和生命安全带来巨大威胁，对人类社会发展造成重大影响。习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议上强调：“要从保护人民健康、保障国家安全、维护国家长治久安的高度，把生物安全纳入国家安全体系，系统规划国家生物安全风险防控和治理体系建设，全面提高国家生物安全治理能力。”

此次疫情防控暴露出了我国重大传染病防控方面存在的一些问题和短板，下一步要以维护和促进人民群众健康为宗旨，以能力建设为主线，以人才队伍建设为根本，以科研创新为支撑，落实公共卫生安全举措，完善我国疾病防控和公共卫生应急管理体系，从而全面提高国家生物安全治理能力。这些举措的实施都离不开资金的保障，如何确保公共卫生资金筹集的充足和公平，确保资金使用的效率，确保筹集可持续十分关键。

之前为监测“看病贵”等问题解决情况和“十三五”相关目标实现程度，我们研究提出了卫生筹资监测预警体系和指标，例如将“个人卫生支出占卫生总费用的比重下降到28%左右”作为公平性的核心指标开展监测预警，发挥了重要的决策支持作用。当前，关于公共卫生资金适宜规模是多少，如何确定筹资责任以确保公平性，如何在不同公共卫生活动、不同服务机构间分配资金以保证效率，如何将公共卫生资金筹集与投入与宏观经济形势、财政收入能力相结合以确保可持续性等系列重要问题亟待回答。因此，围绕这些政策问题，确实有必要开展公共卫生资金监测预警体系和方法研究，以反映评价公共卫生资金投入适宜规模、筹资公平、使用效率和可持续性等，并配合公共卫生安全举措，对公共卫生领域的资金投入、使用情况进行实施动态监测和预警。

《小康》：

2018年，个人卫生支出占卫生投入的比重为28.6%，比上年仅下降0.16个百分点，远低于“十二五”时期个人卫生支出占比年均下降1.2个百分点的幅度，如果这种态势得不到改变，完成到2020年个人卫生支出占比下降到28%左右的目标将存在较大挑战。如何应对？

张毓辉：

个人卫生支出占卫生总费用比重反映一个国家或地区人群的平均费用负担水平，是分析和评价卫生筹资公平性和群众看病就医费用负担的核心指标之一。近年来，在个人卫生支出增速有所回升、政府卫生支出和基本医疗保险社会筹资增速放缓、社会卫生固定资产投资增速明显下降等因素综合影响下，全国个人卫生支出占比下降幅度放缓，甚至部分省份出现了反弹。

为确保实现“十三五”卫生健康发展和健康中国目标，将个人卫生支出比重降到28%左右，需要从多方面进行政策保障，一方面从筹资角度要确保政府卫生投入力度，持续提高医保筹资水平，发挥商业健康保险等社会卫生筹资的作用等，同时要切实提高医保实际报销比，加强医疗救助的作用，特别是从政策目标针对性看，近年来的健康扶贫实践和本次疫情防控应急救治都显示，加强困难人群和重大疾病医疗救助制度是降低困难群众看病就医负担的有效途径。

3月1日，《求是》杂志发表了习近平总书记重要文章《全面提高依法防控依法治理能力，健全国家公共卫生应急管理体系》。3月5日中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》。两者均提出“探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保支付目录、支付限额、用药量等限制性条款”。这可以在疫情突发的情况下，有效减轻患者的就医就诊负担，降低特定时期的个人卫生支出。

具体到政策实施层面，需要明确该项政策的框架和适用范围，在重大疫情医疗救治费用保障机制前提下，也可以适当扩展至自然灾害等突发事件。同时，要加快开展特殊群体分类和特定疾病谱研究，完善制度规范和标准，为分级分类免除医保支付目录、支付限额、用药量等限制提供基础支撑。最后，应明确资金保障制度，要做好统筹预算和科学测算，要精准找到适用对象，识别特殊群体，摸清实际的缺口有多大，并根据社会发展和当地的经济水平，科学确定所需资金额度以及资金筹集渠道。可以通过设立突发公共卫生事件医疗救助基金，以政府为主，多方筹集资金用于突发疫情时的医疗救助。

《小康》：

2018年，人均投入最高的的北京（11609元）与最低的安徽（3160元）之间相差3.7倍，地区间配置不平衡问题较为突出。如何提高不同地区之间卫生投入的公平性？可否通过财政转移支付等机制解决这一问题？

张毓辉：

此处人均投入数据是人均卫生总费用数据，消除了人口因素对卫生总费用的影响，是用来分析评价费用水平的重要指标之一。

卫生费用包括政府、社会和个人3个方面的投入，其中，政府卫生投入是卫生筹资领域中公共筹资的重要内容，作为社会再分配手段，不仅对医疗机构的发展和居民健康水平的提高起着举足轻重的作用，同时也是消除贫困，缩小地区间、城乡间的差别，提高社会公平程度的有效方式。因此，完善政府卫生投入有利于提高不同地区之间卫生投入的公平性。同时，也要同步完善社会卫生投入政策，比如，提高基本医疗保险的统筹层次、消除社会办医地区间的政策障碍、积极引导商业健康保险在地区间均衡发展等，对逐步扭转地区间投入配置不平衡、提高地区间卫生投入的公平性也有积极作用。

财政卫生转移支付是以各级政府之间所存在的财政能力差异为基础，以实现地区间基本医疗卫生服务均等化为主要目标，而实行的一种财政资金转移或财政平衡制度，包括一般性转移支付和专项转移支付。其中，中央对地方卫生转移支付对缩小地区间配置不平衡起到重要作用，以中央与地方共同财政事权“基本公共卫生服务”为例，支出责任实行中央分档分担，对内蒙古、广西、重庆等西部地区12个省，中央分担80%；对河北、山西、吉林等中部地区10个省，中央分担60%；对9个东部地区中，对辽宁、福建、山东3个省，中央分担50%；对天津、江苏、浙江、广东4个省，中央分担30%；对北京、上海2个直辖市，中央分担10%。上述中央财政对中西部地区的倾斜支持政策，有力促进地区间配置向平衡化发展。

《小康》：

2012年中国预防服务费用为1 669.34亿元，占经常性卫生费用的比重仅为6.74%，主要用于健康状况监测及流行病学监测、危险因素和疾病控制等。最新的卫生统计数据显示，卫生费用流向预防服务的比重是否有所增加？是否处于合理区间？

张毓辉：

国家卫生健康委卫生发展研究中心开展的经常性卫生费用核算结果显示，2017年预防服务费用占经常性卫生费用的比重为7.1%，比2012年的5.8%（2017年对核算方法进行了修订，并同步修正了2012-2015年的核算结果）增加了1.3个百分点，表明在卫生投入中，流向预防服务的比重是呈增加趋势的。

对于是否处于合理区间，目前国内外还没有关于合理区间的相关标准。从国际对比看，我国预防服务费用占比为7.1%（2017年），而OECD国家平均水平为2.8%。从数据上看，我国预防服务费用占比已经超过OECD国家平均水平，但从具体口径范围来看，我国预防服务费用中单位组织和个人健康体检、计划生育、妇幼保健等具有部分收费性质的服务费用占比相对较高，这与国际上主要以公共筹资为主的预防服务结构差异较大。同时，我国预防服务费用中个人卫生支出占比为28%，远高于OECD国家3.7%的平均水平。

但如果具体到政府对预防服务的投入水平，2017年我国财政预防服务投入占GDP比重为0.19%，低于OECD国家平均值（0.26%）；我国预防服务费用中政府筹资占比仅为51%，低于OECD国家62%的平均值；并且目前公共卫生费用中尚有15%的费用需要机构通过开展医疗等其他收费服务来筹集，然后用于开展相关公共卫生服务。从这个角度看，对预防服务的投入仍然存在不足。

《小康》：

长期以来，公共卫生资金主要来自于公共财政。未来，拓宽更多的公共卫生筹资渠道，是否可行？（如：公共财政、基本医保、商业保险、慈善捐助……）

张毓辉：

公共卫生投入问题一直是各方关注的热点问题，根据国家卫生健康委卫生发展研究中心卫生费用核算结果显示，2017年我国公共卫生服务费用占经常性卫生费用的比重为7.1%，其中51%依靠各级政府投入。此外，有28%来自个人卫生支出，主要是健康体检、自费疫苗、妇幼保健等服务的个人付费；有15%需要机构自筹资金开展相关服务活动，通常是机构为完成所承担任务将其他收费性医疗卫生服务的收支结余用于弥补免费或低收费的公共卫生服务，即常说的“以医养防”。可见，从目前公共卫生投入的筹资看，以政府投入为主，个人付费和机构自筹为补充。

但目前，我国公共卫生事业发展明显滞后于经济和其他社会事业发展，公共卫生体系建设现状与人民日益增长的健康需求不适应的矛盾还相当突出。尤其是此次新冠肺炎疫情，凸显出公共卫生体系中实验室检验检测能力、重大疫情防治能力、疫情监测能力等方面的技术储备不足、人员队伍建设薄弱、经费缺乏、设施条件滞后等问题。因此，下一步从公共卫生服务体系补短板、强弱项的角度来说，需要更加充足、稳定、可持续的资金支持。

对于公共卫生服务筹资来说，首先，应继续加大财政对公共卫生的投入力度，在此基础上，可以借鉴一些国家的经验，探索在医疗保险筹资中对预防服务给予一定资金支持，将目前个人卫生支出占比较高的服务项目，如健康体检、计划外免疫、部分妇幼保健等体检和筛查服务或项目纳入医疗保险的补偿范围，将医保基金支付“关口前移”，加大对机构提供预防服务和个人开展自我保健的激励力度。

我国《社会保险法》的规定，目前我国基本医疗保险主要覆盖医疗服务，将预防性服务排除在保险范围之外。因此，要实现基本医保对部分预防服务的补偿，需要探索如何对有关规定进行修订完善。值得关注的是，今年2月，中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，“要统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接”，因此，围绕“以健康为中心”，探索医保基金与公共卫生服务经费整合更大范围用于预防服务将具备一定的政策前景。

其次，可以鼓励商业保险机构开发与健康管理、健康促进服务相关的健康保险产品。

再次，应加快探索提高烟草、含酒精饮料等消费税率，用于慢性病防控相关领域。目前我国卷烟消费税为56%，与世界卫生组织推荐标准（75%）仍有较大差距；2012年以来，30多个国家设立烟草专项税，增加收入的全部或部分用于卫生，如德国通过对每包香烟加税1欧元，增加对医疗保险的投入。

最后，参照国际经验，适当提高企业捐赠扣除比率，鼓励组织和个人捐资用于公共卫生。

《小康》：

近期，卫生费用流向基层医疗卫生机构是否处于合理区间？如何在卫生支出方面，克服“重城市，轻农村；重三甲，轻基层”的问题？

张毓辉：

最新卫生费用核算结果显示，2018年，卫生总费用（机构法）中基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心和乡镇卫生院）费用占比为8.27%，与2017年变化不大（8.31%）。其中，社区卫生服务中心费用占卫生总费用（机构法）比重为2.83%，较2017年的2.74%上升0.09个百分点，且近年来一直保持上升趋势；乡镇卫生院费用占卫生总费用（机构法）比重为5.44%，较2017年的5.57%下降0.13个百分，且近年来一直为下降趋势。

从研究和国际经验看，居民大部分健康问题是小伤小病，约80%的健康问题可以在基层解决，从而形成类似“正三角”的就医和消费结构，而我国则正相反，形成了“倒三角”的卫生费用机构配置结果，我国发生在基层医疗卫生机构的费用占比不足10%，加上门诊类机构（门诊部、诊所、村卫生室等），占比也仅为15%。

出现上述情况的原因很多，也比较复杂，从行为经济学理论看，对于事关生命健康的医疗服务，消费行为具有“风险厌恶”特征，总体倾向于利用超过其客观需要质量的服务；从基层能力看，我国基层卫生服务能力不足，居民对其信任感不强；从不同医疗卫生机构关系看，不同层级、不同类别的医疗卫生机构互相之间形成了激烈的横向和纵向竞争，等等。诸多原因导致医疗服务向高级别医疗卫生机构集中等，形成了“倒三角”的服务消费和供给结构。我国政府已经出台文件推动建立合理分工的医疗服务体系，并出台系列政策措施建立双向转诊和差别报销政策，以期引导居民就医流向基层，加快推进分级诊疗，提高卫生费用整体使用效率。未来需要进一步加大对基层医疗卫生机构的支持力度，推进人才培养、薪酬激励等政策措施，探索多种形式的医联体组织模式，完善医联体内部分工协作机制，促进医联体内部优质资源上下贯通，实现“老百姓愿意去基层”、“基层接得住患者”、“医院舍得下放患者”。在医保补偿政策方面，应当继续调整医院和基层医疗卫生机构差别化的医保支付政策，合理拉开医院和基层的报销比例，推动患者向基层流动，特别是在当前，应适应医联体、医共体的推进加快探索完善按人头打包付费等支付和保障政策。

《小康》：

如何切实强化各级卫生健康相关部门的绩效意识和绩效行为？

张毓辉：

涉及资金使用的卫生健康相关部门很多，包括卫生健康行政部门、医保部门、民政部门等。针对如何加强财政投入资金的绩效管理，需要完善以绩效为导向的考评机制，按照习近平总书记在十九大上提出的“全面实施绩效管理”要求，提升绩效管理意识，促进形成“既重投入又重产出、既重使用又重效益、既重分配又重监督”的新观念，并转变为实实在在的绩效行动，以提高资金使用效益。

首先，各部门要按照中央要求树立正确的卫生健康绩效观念。健康中国战略明确提出要从统筹影响健康的复杂因素出发，树立大健康理念，把健康融入所有政策，以人民健康为中心。各部门都应树立“以人民健康为中心”的绩效观。比如，对于作为供给侧的医院不应把追求不断扩大规模做为“中心”，要更加注重居民健康维护和公益性实现；对于作为支付方的医保部门也不应把简单追求基金安全或结余做为“中心”，要更加注重提高医保资金使用效率和健康效益。从根本上说，卫生健康供给侧和支付侧的“中心”都应是一个，那就是“以人民健康为中心”。

第二，要注重对卫生健康绩效评价结果的应用，奖优罚劣充分调动中央与地方两个积极性。在绩效评价中，对卫生健康绩效目标的设定和资金管理使用中存在的问题，要准确客观写入绩效评价报告，为后续预算安排和调整资金投向提供可量化的决策依据；建立绩效评价结果与年度预算安排挂钩机制，在不影响基本业务正常开展的前提下，实行奖优罚劣，充分调动地方积极性的同时，切实维护绩效评价的严肃性和有效性，这方面在县级医院综合改革评价与资金安排中已经有很好的探索实践；及时公开评价结果和与预算安排挂钩结果，接受社会监督。同时，推动将财政卫生投入资金绩效评价纳入考核地方政府绩效的范畴，全面提升地方政府的重视程度。

第三，要建立卫生健康绩效评价工作信息化系统，提高绩效评价效率与质量。卫生健康绩效评价工作涉及中央、省级、市级、区县等多个层面，涵盖东中西部不同经济发展水平地区，包括公共卫生服务、重大传染病防控、基本药物制度、医疗服务与保障能力提升、计划生育等不同类型项目，工作任务多而重，单纯依靠传统方式费时费力又难以满足考核进度需要。因此，信息化系统是做好绩效评价工作的重要保障，能够显著提升绩效评价效率与质量。应当充分利用当前信息技术，依托现有信息系统，开发建立绩效评价工作信息系统，积极探索运用大数据分析等方法，提高绩效管理水平和效率。

《小康》：

在公共卫生资金支付方式环节，价值医疗研究中心等部分学术机构提出，建议推广按健康效果付费（Pay for Performance，P4P）的基本医保、商业保险支付机制，形成医疗机构内部的收入再分配。这是否可行？

张毓辉：

按绩效付费（P4P），或按效果付费，是一种基于价值的医保付费管理制度，其基本内涵是通过质量评价体系和奖惩机制，规范医疗服务提供者行为，提高医疗质量、改善患者就医体验、减少不必要的医疗费用。现有的医保付费仅注重医疗行为是否产生，医疗行为产生即付费，在确定支付标准时未将医疗行为产生效果纳入付费的评估范围。医保“按效果付费”，会促使医疗卫生服务提供机构选择基于价值的服务，因为这种支付机制使得医疗保险补偿与健康效果指标、最佳医疗实践和患者满意度紧密地联系在一起。

在一些发达国家，基于健康效果的付费机制受到政策制定者、社会医疗保险和国民卫生服务体系、商业健康保险的广泛使用。如美国医疗保险服务中心（CMS），每年会从支付给医院的费用中预留2%的资金形成基于价值的医疗服务购买项目（Hospital Value -Based Purchasing Program, HVBP）资金池。在支付方面，CMS 将根据各医院的住院服务绩效得分进行资金再分配，住院服务绩效得分低的医院可能无法获得 CMS 此前预留的资金，即面临资金损失；绩效得分高的医院在获得 CMS 预留资金之外，还能获得额外的资金奖励。

有研究表明按健康效果付费在激励医疗卫生服务提供机构选择治疗效果好且成本低的治疗方案以控制不合理医疗费用增长、促使医疗卫生服务提供机构更注重对患者疾病治疗全周期的跟踪与考评以提高服务质量、支持与推动医疗技术和医药研发创新方面具有重要意义。但需要注意的是，准确评价健康效果具有挑战性，需要综合考虑医疗服务过程、医疗结果、医疗安全、患者满意度以及费用控制等各个方面。

|特约作者：梁嘉琳