本病例选自丁香园论坛，病例提供者为丁香园铁杆站友 @知易社医学漫画

患者：男，61 岁。

简要病史：患者 1 个月前无明显诱因下出现体力差、食欲差，渐出现尿黄，家人亦发现其 目黄身黄 。当地医院查肝功能异常，输液治疗后未见好转，近 5 天上述症状加重，遂入我科。发病以来无发热、腹痛，无皮肤瘙痒，大便颜色稍变浅。

既往史：无肝炎病史，无「高血压、糖尿病」史，自诉「冠心病」史 2 年，「肾病」史 1 年，「贫血」史 1 年，半年前因「脾大、脾破裂」行脾切除术，并输血，无服用肝损药物史，饮白酒 500 g/天，持续 10 年，现戒酒 6 年。无家族遗传病及传染病史。此次因「乏力纳差尿黄 1 个月，加重 5 d」。

体格检查：T 36.4 ℃，P 84 次/min，R 20 次/min，BP 110/70 mmHg。神志清楚，精神一般，稍憋喘，面色晦暗、皮肤巩膜轻度黄染，全身散在瘀斑、舌体稍大，绛红，无苔（图 1）。肝掌、蜘蛛痣（-），心肺（-），腹平软，见陈旧性手术瘢痕，肝肋下 3 cm，质韧，压痛可疑，脾肋下未及，墨菲氏征（-），移动性浊音（-），双下肢轻度可凹性水肿，NS (-)。

（图 1 皮肤瘀斑瘀点及舌体图）

入院诊断：酒精性肝病？原发性胆汁性胆管炎？细菌性胆管炎？胆管系统肿瘤？

诊疗经过

入院后完善检查：

血常规 WBC 9.3×109 /L，Hb 113 g/L，PLT 628×109/L。尿常规：尿胆红素：3 +，尿蛋白 3 +，尿隐血 1 +，尿红细胞 112.3 个/μl。生物化学指标：ALT 132 U/L，AST 227 U/L，ALP 2064 U/L，GGT 3634 U/L，TBil 144.9 μmol/L，DBil 120.7 μmol/L，CREA 169 μmol/L，FER 521 ng/ml。铜蓝蛋白 0.263 g/L，IgG4 0.582 g/L，CA199 259.2 U/mL，AFP 4.7 ng/L，PIVKA 5461 mAu/mL。

病毒全套、EBDNA、CMVDNA、ANCA、自身免疫系列、自身免疫性肝病谱、甲状腺功能均无明显异常，K-F 环阴性。MRCP：胆囊结石伴胆囊炎表现，胆总管轻度扩张，壁稍强化（炎性改变？），脾切除术后改变，肝脏再生结节形成可能性大，双肾多发小囊肿征，少量腹水（图 2）。

（图 2 MRCP 检查结果）

入院后基本排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、血色病、肝豆状核变性、甲状腺功能异常性肝损、药物性肝病。且未发现胆管占位，结合患者长期大量饮酒史，及酶学特点，故诊断考虑酒精性肝病。入院后予异甘草酸镁抗炎、还原型谷胱甘肽抗氧化治疗。

入院第 4 天患者无诱因下出现呕血数次伴黑便 ，予生长抑素、质子泵抑制剂、血凝酶等药物止血治疗，并予输血，但活动性出血未有效控制，因患者家属拒绝进一步行内镜下止血及 TIPS 等治疗，两天后患者仍有活动性出血，家属放弃治疗，自动出院。患者虽既往有长达 10 年的大量饮酒史，但目前已戒酒 6 年，那么患者肝酶升高原因是否真的能用酒精因素解释。患者 MRCP 结果显示肝脏形态大小尚可，唯一可寻的肝硬化迹象是肝内多发的再生结节及脾大，那么患者肝硬化真的存在吗，上消化道出血的原因是否真的是食管胃底静脉曲张破裂出血。带着诸多疑虑，笔者开始在本院病案系统中搜索该患者既往就诊经历。

既往就医（心内科）

2012 年至 2015 年，患者 3 次因「活动后憋喘」入住我院心内科，诊断为：冠心病，慢性心功能不全（心功能II ~ II级）。住院期间查脑钠肽：9842 ~ 14835 pg/mL。心脏彩超结果显示：（1）室间隔、左室前壁运动幅度稍小；（2）左房增大，左室内径高界，二尖瓣少量返流；（3）主动脉稍增宽，主动脉瓣增厚伴少量返流；（4）左心功能测定：低界。冠脉 CTA:冠脉粥样硬化性改变，右冠远端、左冠前降支、对角支、回旋支轻度狭窄。心脏增大，左室为主（图3）。住院期间予地高辛、葛根素、螺内酯、氢氯噻嗪等对症治疗后。憋喘症状缓解，脑钠肽多可降至1000 pg/ml以下。

（图 3 冠脉 CTA）

既往就医（血液科）

患者 2015 年 11 月因突发晕厥，意识丧失，大便失禁入当地医院，次日意识转清，当地查血红蛋白 62 g/L，考虑贫血，故转入我院血液科。住院期间感头晕乏力，并出现左侧肋骨压痛，左腰部疼痛。

住院期间完善检查结果显示：血常规：WBC 7.4 × 109/L，Hb 62 g/L，PLT 250 × 109/L。尿常规：尿蛋白 3 +，尿隐血 1 +。尿轻链：kap 47.9 mg/L，lam 92.8 mg/L，血轻链：kappa 1.97 g/L，lam 12.2 g/L。生物化学指标：GGT 75 U/L，BUN 18.63 mmol/L，Cr 339 μmol/L。免疫球蛋白：IgA 0.45 g/L，IgM 0.397 g/L。免疫固定电泳：IgG 弱阳性，L 阳性。血清蛋白电泳：Alpha1 5.1%，Alpha2 12.5%，M 蛋白：弱阳性。上腹部彩超：肝光点密集稍粗，胆囊壁毛糙，脾大（21.9 cm × 5.3 cm）。心脏彩超示：左室室壁运动不协调，左室心肌增厚，左房增大，二尖瓣少量返流，主动脉瓣增厚伴少量返流，左室舒张功能减退，微量心包积液，住院期间查头颅正侧位片：额部右侧头皮软组织内多发点状致密影（图 4），颅内未见异常。骨髓细胞学（2015 年 11 月 23 日）：增生性贫血、浆细胞比例增高，诊断考虑：浆细胞病待排。2015 年 12 月 22 日再次行骨髓穿刺检查未见明显异常。予输血、促红素等对症治疗后，好转出院。

（图 4 头颅正侧位片）

既往就医（普外科）

2016 年 2 月患者因「腹胀腹痛 3 d」入住我院普外科。查上腹部 CT 示：脾大、脾破裂、腹腔积液、积血（图 5）。行脾切除术，术后恢复顺利，很快出院。住院期间首次发现肝酶升高：生物化学：ALT 22 U/L，AST 28 U/L，ALP 190 U/L，GGT 323 U/L，TBil 6.6 μmol/L，DBil 2.7 μmol/L，CREA：66 μmol/L。

（图 5 上腹部 CT 图）

既往就医（肾内科）

2016 年 6 月，患者因「腹胀、下肢浮肿 1 周」入住我院肾内科。尿常规：隐血：2 +，蛋白：3 +。凝血功能：正常。血常规：Hb 112 g/L。尿轻链：Kappa 76.3 mg/L，lam 326 mg/L。生物化学：ALT 115 U/L，AST 99 U/L，ALP 1278 U/L，GGT 3842 U/L，TBil 29.8 μmol/L，DBil 22.5 μmol/L，Cr 106 μmol/L，BUN 12.06 mmol/L。泌尿系彩超：左肾上级囊肿征，右肾结石表现。胃镜：轻度胃储留，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（图 6）。诊断：慢性肾功能不全。利尿对症治疗，下肢肿胀好转后出院。但此时患者的肝功能显示 ALP 及 GGT 已明显升高。

（图 6 未见食管胃底静脉曲张胃镜检查结果）

病史梳理

2012 年首发憋喘、心功能不全、尿蛋白阳性等。

2015 年晕厥、贫血、肾功能不全、口腔、舌血大疱出血、脾大。

2016 年 2 月自发性脾破裂。

2016 年 6 月，肝功能不全，水肿，肾功能不全。

2016 年 8 月，肝功能异常，上消化道出血。此次因乏力纳差尿黄等不适入院。

因患者有长期大量饮酒史，AST/ALT > 1，并 GGT 升高明显，且有脾大，肝内结节，故首先考虑酒精性肝硬化， 但很难解释戒酒 6 年后仍出现如此明显的肝细胞损伤。

另胆红素水平升高，结合胆红素升高为主结合 MRCP 结果，考虑存在胆管炎症，故予抗感染治疗，但效果不佳。且患者很快出现呕血黑便，自然首先想到的是肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血，予止血对症治疗，但效果差。

思考一： 患者存在多系统损害，如果是你，你会考虑什么疾病？

思考二： 还需要做什么检查？

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素材来源：丁香园站友 @知易社医学漫画

文章审核：张红雷

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