导读：2025年政府工作报告提到“深化医保支付方式改革”，连续第二年提及“创新药”，并进一步明确了支持方向，包括“制定创新药目录，支持创新药发展”。这是政府工作报告中首次提到“创新药目录”，充分凸显了政府对创新药多元支付发展的重视。

01 创新药目录

创新药目录是由国家或相关部门制定的一份“重点名单”，用于支持和推广具有创新价值的药品，如医保目录，其由国家医保局通过与药企谈判，将部分创新药纳入医保报销的范围，目的是为了降低患者的用药负担，同时帮助创新药企快速回收研发成本。

2025年1月，国家医保局有关负责人表示今年内将发布第一版医保丙类目录，丙类目录聚焦于创新程度很高，临床价值巨大，患者获益显著，但是因为超出医保基本的功能定位，暂时还无法纳入基本医保目录的药品。国家医保局将采取多种激励措施，积极引导惠民型商业健康保险产品将丙类目录药品纳入产品责任保障范围。丙类目录是基本医保的补充，主要纳入超出基本医保功能定位的药品，这些药品通常价格较高，如针对罕见病领域的高价值创新药。

药品目录对于医保和商业保险意义重大，对于医保而言，药品目录是医保支付的重要依据，明确哪些药品可以报销、报销比例是多少，从而保障参保人员的基本用药需求，减轻患者负担。医保目录的动态调整机制能够及时纳入临床价值高、患者急需的创新药，推动医保基金的合理使用。除此之外，医保目录的优化还能引导医疗资源的合理配置，促进医药产业的健康发展。

对于商业保险而言，药品目录是产品设计和定价的基础。统一的商保药品目录能够规范保险产品的保障范围，避免因目录分散而导致的保障范围模糊和理赔纠纷。通过建立多层次、全覆盖的药品目录体系，商业健康保险可以针对不同客户群体设计差异化的保险产品，满足多样化的需求。

创新药目录作为基本医保的有效补充，能够聚焦那些创新程度很高、临床价值显著但超过（保基本）定位的药品。创新药目录的制定不仅有助于完善我国医疗保障药品目录体系，还能通过医保局和药企、商业保险公司共同磋商药品结算价格，提升创新药的可及性。对于商业保险来说，创新药目录为为商业健康险提供了明确的保障范围和标准化基础，有助于精细化定价和产品设计。通过多层次、全覆盖的目录体系建设，商业健康险能够更好地满足不同客户群体对于创新药的需求，提升支付效率，推动医药产业与保险行业的融合。

02 商业健康保险

自2019年国家医保局启动国谈以来，医保基金对创新药的支出从2019年的60亿元提高到2023年的约900亿元，经过7轮的调整，当下已累计有149种创新药纳入医保药品目录，其中在2024年医保目录调整中，新增的91种药品种有38种为“全球新”的创新药，无论是比例还是绝对数量都创历年新高，这些创新药涵盖了肿瘤、慢性病、罕见病等多个治疗领域。医保基金近年来已经尽力在支持我国创新药产业的发展，但在“保基本”的前提下，医保基金对于高价值创新药的扩容是受到很多限制的，单靠医保基金这一个支付端口很难解决我国创新药面临的支付困境。

据《2025年中国创新药械多元支付白皮书》，2024年预计我国创新药销售市场规模达1620亿元，其中医保基金支付约710亿元，覆盖44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，仅贡献7.7%。我国创新药的支付主要依赖基本医保和患者自费，商业健康保险的支付占比低。

创新药价格高昂，大量高额创新药品纳入医保报销目录会对医保基金的持续稳定运行形成较大挑战，在“保基本”的原则下，医保基金很难扩容至高价值创新药物。发展商业健康保险对于减轻医保基金及患者个人的负担以及支持创新药产业的发展具有重要的意义，尤其是对于那些临床价值大、尚处于研发初期且研发成本尚未回收的创新药，商业健康险应该成为其最主要的支付方，政策层面同样意识到这一点。

自2023年7月上海医保局联合七部门发布《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，“首次”提出要推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，2024年以来国家及地方皆密集发布支持创新药高质量发展的政策，其中发展商业健康险被屡次提及。2025年政府工作报告连续第二年提及“创新药”，并首次提到“创新药目录”，充分凸显了政府对发展创新药多元化支付机制的重视。

在欧美等发达国家，商业健康保险扮演着创新药支付的主要力量之一，是除社会保险外最主要的支付主体，其通过多种方式支持创新药的可及性和市场推广。欧美国家的公共医疗保障（如美国的Medicare和Medicaid、英国的NHS）通常覆盖基本医疗需求，但它们面对高成本的创新药时，海外的公共医保也通过一系列措施加大自身对于创新药的覆盖，如美国的新技术额外支付项目（NTAP），其主要用于支持创新药物和技术在DRG（疾病诊断相关分组）支付体系下的应用，核心目标是为创新药物和技术提供短期的额外支付支持，以弥补DRG支付体系调整的延迟。

公共医保对于高价值创新药物的覆盖范围终究有限，商业健康保险则可以填补这一空白，为患者提供更广泛的药物选择，同时加速创新药的市场准入，并通过创新支付的方式为患者带来更能接受的支付方案。从加速创新药市场准入的角度来说，以默沙东的“K药”Keytruda（帕博利珠单抗）为例，其是一种免疫检查点抑制剂，用于治疗多种癌症，如黑色素瘤、非小细胞肺癌等。由于其显著的疗效，Keytruda迅速成为市场上的热门药物。然而，其高昂的价格（每年治疗费用可达数十万美元）使得公共医保难以全面覆盖。商业健康保险通过灵活的支付机制，与默沙东合作，将Keytruda纳入其保险支付范围，降低了患者的自付费用，提高了药品的可及性，促进Keytruda在市场上的快速推广。

对于高价值的创新药，商业健康保险公司可以通过与药企谈判，推动创新药更快进入市场。同样的，药企依赖商业保险的支付能力，以确保创新药的市场回报，从而激励研发投入。保险公司更是能够通过覆盖这些药物吸引客户，提升竞争力。

03 我国商业保险现状

过去，传统的商业医疗险的保障主要是医保内责任，在医保报销后给予一定的补充报销。近年来，商业保险不断创新，已有诸多健康险产品的保障责任包括医保外责任和创新药责任，包括特药险、百万医疗险、惠民保等产品。其中惠民保作为普惠性商业医疗保险，在我国取得了卓越的发展成绩，已经成为了多层次医疗保障体系的重要补充。截至2024年10月末，全国共推出298款惠民保产品，目前惠民保产品已覆盖全国大部分地级行政区，已经成为了在全国范围内每年覆盖约1.5亿人次左右的现象级产品。

我国的商业医疗保险已经持续为我国的高价值创新药提供多元支付支持，以近年来陆续获批上市的CAR-T为例，其自2021年以来连续四年申请医保，但皆以失败告终的国产CAR-T对创新支付方式和商保准入等多元支付方式的探索已经有了一定的成效。多个国产CAR-T产品已被纳入商业保险和惠民保项目，如复星凯特的阿基仑赛注射液（奕凯达®）已累计被纳入超过100款省市惠民保和超过75项商业保险，药明巨诺的瑞基奥伦赛注射液（倍诺达®）已累计被列入超过75个商业保险产品及超过105个有效地方政府的补充医疗保险计划。

尽管已经取得了一系列的成效，但目前我国商业健康保险约124亿元，占比7.7%的创新药支出仍然是单薄的，我国商业健康保险在支持创新药支付方面仍存在一系列的挑战，如《2025年中国创新药械多元支付白皮书》中提到的：①商业医疗险销售效率低，总保费规模有限；②商业医疗险对创新药械的保障供给有待扩充；③创新药械的保障责任管理粗放，运营机制有待优化；④商保纳入的创新药械的可及性遇到挑战；⑤商业医疗险的支付便捷性有待进一步提升。

要提升商业健康险对创新药的支付能力，需从多方面入手，政策和行业端一是需要通过社会宣传教育、税收优惠政策以及优化数字化渠道销售等方式增强公众对商业健康险的认知度和购买意愿，提高商业健康险的大众接受度，提升销售效率，扩大保费规模；二是扩充保障供给，升级现有的保险产品，加大对带病体特医特药险种的开发，扩大对创新药的覆盖范围，建立同一目录，降低消费者的决策成本，同时根据创新药目录的分级体系，设计不同层级的保险产品；三是优化保障责任管理，完善服务衔接，加强与医疗机构合作，提升药品的可及性；四是提升支付便捷性，利用AI等先进技术优化理赔流程，改善现在冗长的“先自费、后理赔”的理赔模式；五是加强产业融合，探索与药企风险共担模式，提升支付效率。

04 资本市场动态

从资本市场动态情况来看，创新药无疑是医疗领域的获投“最热”领域，国内医药领域的一级市场活动几乎都是围绕创新药展开，据来觅PEVC数据显示2024年我国创新药领域合计发生融资案例159起，涉及融资金额206.29亿元。医保改革在我国的持续推进有效的解决了患者负担重的问题，但也对创新药的上市价格以及后续的融资环境造成了重大的影响，以价格为导向的谈判机制显著压低了创新药的上市价格，极大的影响了资本对于创新药企业投资回报率的判断，促使部分外国资本退出中国创新药市场。

尽管近年来创新药在医保谈判、医保控费、反腐、入院难等多重因素影响下，面向国内市场的整体发展呈承压态势，但其仍然是医疗行业一级市场投融活动的最热门领域。在国内市场内卷不断加剧，医保控费呈被动要素的大背景下，许多国内的创新药玩家已然调整业务方向，面向了拥有更强支付能力，以商业健康保险为主体的海外市场。2023年被称为创新药的出海元年，2024年中国创新药出海更在交易规模、技术领域和商业化成果上均取得了显著的进展，中国创新药出海之势愈发强劲。

我国适合创新药蓬勃发展的土壤仍在逐步培育中，如能满足高水平创新药在上市初期获得与其高风险属性对称的“高收益”，优化新上市药品的价格机制，提升商业保险对创新药的支付占比将显著增强市场信心，吸引更多资本重新流入创新药研发领域，缓解药企在国内市场上“研发成本高、市场回报难”的困境。

同时，将更多创新药纳入商业保险的支付范围有利于鼓励险资对创新药领域进行更进一步的投资。此前2025年年初行业间已有多份流传的文件提到要鼓励险资加大对创新药领域的投资力度。如2025年2月流传的《关于完善药品价格形成机制的意见（征求意见稿）》，表示要鼓励保险公司牵头设立创新药产业投资基金，或明确现有投资基金对创新药产业进行重点投资，发挥保险资金期限长、稳定性优势，减低创新药产业的融资成本，若涉创新药权益类资产达总资产5%，视为创新支持性商业保险公司，可获税收优惠、大病保险承办等政策激励。

2024年至今国家和地方的监管层面对国内创新药发展出台了多条从研发到上市审评再到医保入院、商业保险等多方面的全链条支持性政策，创新药支付问题正在逐步改善，我国创新药具备强大的活力与潜力，赛道本身积极因素仍存且还在不断涌现。

图表 1：创新药赛道投融情况