冠心病多发生于中老年人群，男性多于女性，脑力劳动者居多。冠心病是全球第一位的死亡原因，合理用药可有效降低冠心病死亡率。

一、正确认识冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，简称为冠心病。

冠状动脉分左、右两支，右冠状动脉闭塞较少见，左冠状动脉闭塞较常见。

二、冠心病的临床分型

当冠状动脉管腔狭窄＜50%时，心肌供血一般不受影响；

当冠状动脉管腔狭窄50%～75%时，静息时心肌供血不受影响，而在运动、心动过速或激动时，心脏耗氧量增加，可暂时引起心肌供血不足，引发慢性稳定型心绞痛。

当冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂、斑块糜烂时，继发新鲜血栓形成，导致心肌急性缺血，即急性冠状动脉综合征。

三、动脉粥样硬化斑块的形成

正常动脉壁分三层，当胆固醇进入血管内膜下面，即可形成动脉粥样硬化斑块。

高血压、糖尿病、烟草中的物质等均可损坏血管内膜，促进动脉粥样硬化斑块的形成。

四、冠心病用药分类

第一类，改善缺血、减轻症状的药物；第二类，预防心肌梗死，改善预后的药物。

β-受体阻滞剂，同时兼具两方面的作用。

温馨提示：

选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）可降低心肌梗死后患者死亡率，目前尚无明确证据表明阿替洛尔影响患者的死亡率。

五、冠心病用药建议

1.硝酸甘油

冠心病患者的常备药。

当心绞痛急性发作时，舌下含服1片，可每5分钟重复一次。如果15分钟内给药3片胸痛仍不缓解，应高度警惕心肌梗死，立即拨打120。

2.阿司匹林

冠心病患者的常用药。

阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险。若无禁忌，所有冠心病患者都应服用阿司匹林。

最佳剂量75～150mg/d，饭前服用。

不耐受阿司匹林者，可选用其他抗血小板药（氯吡格雷或替格瑞洛）。

3.他汀类药物

冠心病患者的常用药。

他汀类药物具有延缓斑块进展、稳定斑块及抗炎等作用，可减少心血管事件。

牢记：

冠心病患者LDL-C的目标值应＜1.8mmol/L。

4.美托洛尔、比索洛尔

冠心病患者的常用药。

不仅可以通过减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，减少心肌耗氧量，预防和减少心绞痛发作，而且可以逆转心肌重构。

温馨提示：

变异性心绞痛患者（冠状动脉痉挛引起的心肌缺血），禁用β受体阻滞剂，宜用钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米或氨氯地平）。

5.单硝酸异山梨酯

部分患者使用。

5-单硝酸异山梨酯是硝酸异山梨酯主要生物活性代谢产物，半衰期为5~6小时，不适宜治疗心绞痛急性发作。

当使用选择性β1受体阻滞剂疗效不满意时，可联用5-单硝酸异山梨酯。每天用药时应注意给予足够的无药间期（8~10h），以减少耐药性发生。

6、尼可地尔

部分患者使用。

尼可地尔是一种钾通道开放剂，扩张冠状动脉血管，尤其是冠状动脉微小血管。

尼可地尔可用于治疗微血管性心绞痛，当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可使用尼可地尔缓解症状。

7.ACEI/ARB

部分患者使用。

冠心病合并高血压、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死的患者，应使用ACEI或ARB。

8.曲美他嗪

辅助用药。

曲美他嗪可用于一线抗心绞痛疗法控制不佳或无法耐受的稳定型心绞痛患者的对症治疗。

温馨提示：

曲美他嗪可引起或加重帕金森症状，应定期进行检查，尤其老年患者。

主要参考文献：

1.冠心病合理用药指南（第二版）

2.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）

3.稳定性冠心病基层诊疗指南（2020年）