急诊室中，16 岁患者曾因胃穿孔，在全麻下接受胃穿孔修补术急诊手术。术后第 6 日，患者病情急转直下，经诊断为脓毒性休克、AKI，立即被转入 ICU 重症监护室治疗。积极进行早期抗感染辅以 CRRT 等对症处理后，感染性休克得到基本纠正、感染得到控制，病情趋于平稳，1 月后患者康复出院...

据统计，2015 年~2016 年，中国大约有 23 万脓毒症患者在 ICU 接受治疗，平均每五位 ICU 患者，就有一位患脓毒症，而这些患者的 90 天死亡率高达 35.5%[1]。

图 1 ICU 脓毒症发病率与死亡率[1]

与此同时，脓毒症相关性急性肾损伤（sepsis associated acute kidney injury，SA-AKI）等脓毒症并发症，让原本就「高发病、高死亡」的脓毒症的治疗难度，再次提升。

病死率达 41%，SA-AKI 难题待攻克

在我国，脓毒症患者中急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）发生率为 47.1%[2]。一项纳入了欧洲多中心 ICU 1177 例脓毒症患者的前瞻性队列研究结果显示，AKI 的病死率达 41%[2] 。如何及时干预治疗、改善患者预后、降低 SA-AKI 患者死亡率一直是临床上待攻克的难题。

对抗 SA-AKI，病因控制和早期适当的抗菌药物应用是脓毒症治疗的关键，也可以防止进一步肾损伤[2]。KDIGO 指南提出，应慎用两性霉素 B 及静脉注射放射造影剂等诊断药物，以防止肾损伤。同时，可使用去甲肾上腺素辅助治疗脓毒性休克[3]。

体外血液净化（EBP）从不被指南完全推荐到急性透析质量倡议（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）共识官方「重磅」推荐，这一技术或将改善患者的预后[4]。

「现身」ADQI 共识，指导临床规范治疗

恰逢世界脓毒症日，「医路前行，共抗脓毒」活动正在进行中，为提升脓毒症的诊疗新指南、新研究的关注度，一起来看看 ADQI 官方指南共识[4]，是如何为 SA-AKI 定义，以及如何推荐 EBP 的吧！

图 2 ADQI 官方指南共识[4]

重新定义 SA-AKI

目前，对 SA-AKI 还没有公认的定义，ADQI 专家组结合 2016 年形成的 Sepsis 3.0 标准和 2012 年的 KDIGO AKI 标准，制定了 SA-AKI 诊断建议，排除了 AKI 在先，脓毒症在后的临床场景，将 SA-AKI 规范化定义，也有助于诊断与治疗方案的标准化拟定。

SA-AKI 定义为「同时被诊断为脓毒症和 AKI，并且 AKI 需在脓毒症诊断后 7 天内发生」。

建议 AKI 在脓毒症诊断后 48 小时内发生定义为早期 SA-AKI，而 AKI 发生在脓毒症诊断后 48 小时至 7 天可归类为晚期 SA-AKI。

规范化 SA-AKI 患者液体管理

共识指出应注意患者的液体超负荷，补液超负荷和高死亡密切相关。此外，共识还提及早期和晚期 SA-AKI 可能需要不同的治疗方案，而血流动力学稳定是早期 SA-AKI 的优先治疗事项。

● 建议做每日和累积的体液平衡监测，同时监测非肾脏器官功能障碍来制定 SA-AKI 液体管理策略。

● 建议补液方案和监测尿量和肾功能的频率要考虑 AKI 的严重程度和进展速度。

优化 SA-AKI 的诊断与治疗

在共识第四、五部分分别介绍了 SA-AKI 的诊断与治疗方式推荐——EBP，其中最常见的是连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术。EBP 可以纠正和稳定体内酸碱、电解质和容量平衡，从而达到重新建立稳态的目的。

● 肾脏替代疗法通过弥散、对流和吸附实现的液体平衡和溶质清除、血液净化来提供器官支持。当无法实现体外技术时，腹膜透析可用于肾脏支持。

● 可以使用体外血液净化（EBP）技术清除病原体、微生物毒素、炎症介质和血液中的有毒代谢物以及补充溶质。

综上，共识中强调的治疗方式——体外血液净化（EBP）中最常见的是 CRRT 技术，它可以纠正和稳定体内酸碱、电解质和容量平衡，从而达到重新建立稳态的目的，这也是 CRRT 在 2022 年 6 月首次进入指南共识，被推荐用于治疗 SA-AKI 。

吸附性 CRRT 滤器，助力临床血净

指南的推荐的背后，离不开机制背景研究的进展和大量临床数据的支持。

在机制上，持续性血液净化为目前肾脏替代治疗的新型手段，其主要通过对流、弥散作用，超滤患者体内水分，清除炎症介质，确保患者体液平衡，改善患者预后，且对溶质有其较高的清除率，同时具备营养支持效果[5]。

临床中，为进一步明确吸附性 CRRT 滤器在脓毒症治疗中的优势以及选择，我国学者对相关研究进行了系统评价和荟萃分析，纳入 14 项观察性研究和随机对照试验，旨在评估应用吸附性 CRRT 滤器对脓毒症患者临床预后的影响[6]。

● 研究发现与对照组相比，使用具有多重吸附功能（含内毒素吸附）的吸附性 CRRT 滤器的脓毒症患者组 28 天死亡率显著降低（OR 0.53，P = 0.001），如图 3[6]。这一研究结果，为临床医师在脓毒症AKI 治疗的应用连续性血液净化治疗增添了信心，但最终效益有待进一步大队列研究及临床证据支持。

● 此外，该滤器组的脓毒症患者的序贯器官衰竭评估（SOFA）评分、去甲肾上腺素（NE）剂量、白细胞介素 6（IL-6）和乳酸水平以及 7 天和 14 天死亡率均较低[6]。

图 3 主要终点：28 天死亡率[6]

随着指南的推荐以及研究数据的不断补充，具有多重吸附功能的吸附性 CRRT 滤器的应用潜力被进一步揭示，也提示血净随着技术的发展，CRRT 在 SA-AKI 治疗中发挥了越来越重要的作用，逐渐被临床所认可。

在未来，我们期待有更多诊疗手段，可以助力临床医师抗击脓毒症。随着第 28 届 ADQI 共识的公布，也让临床医生对 SA-AKI 的诊断与治疗，有了更明确的依据。

内容策划：李文婧

内容审核：龙瑞瑾