美国国际癌症联合委员会/国际抗癌联盟(AJCC/UICC)肿瘤淋巴结转移(TNM)分期系统是目前肿瘤分类的主要标准。然而，在同一分期的患者中，临床结果可能不同。尤其现在肿瘤免疫治疗成为重要治疗方案，肿瘤分期分类应该充分的考量免疫细胞和肿瘤细胞相互作用。因而免疫评分系统（Immunoscore）是经典肿瘤分期分类的重要补充。

免疫细胞和肿瘤预后（Nat Rev Cancer . 2020.）

1. T细胞

细胞毒性CD8+T细胞

在多种肿瘤（黑色素瘤、大部分鳞状细胞癌(SCCs)、大细胞肺癌和几种类型的腺癌）

浸润CD8+细胞毒性T细胞、CD3+T细胞和CD45RO+记忆T细胞与较长的无病生存期(DFS)和/或整体生存率(OS)改善呈正相关，尤其是CD8+细胞毒性T细胞。

但是也有例外，如在透明细胞肾细胞癌（clear cell RCC，ccRCC）和前列腺癌，CD8+T细胞与较短的无进展生存率(PFS)和OS相关（文献1）。对于这些肿瘤需要考量更多的变量，如 肿瘤进展分期，在晚期ccRCC的肿瘤微环境是一个促进血管新生、促进炎症的环境，肿瘤中含有更多的CD8+细胞，但主要是表达免疫检查点的耗竭表型细胞 。所以对于透明细胞癌，少血管新生因子，功能齐全的寡克隆CD8+T细胞，其高密度与良好的预后相关。

T辅助细胞

CD4+T辅助细胞，有很多亚群（Th1/2/17/Treg/Tfh等），执行不同功能，因而可能对于肿瘤预后产生不同的影响。

Th1

Th1型CD4+T细胞及其分泌的细胞因子（IFN-γ）等于良好的肿瘤预后相关。然而，最近证明Th1细胞的高频与非小细胞肺癌(NSCLC)手术后2年生存率下降有关，这对TH1细胞作为阳性预后指标的有效性提出了质疑。

Th2

Th2细胞的存在与侵袭性肿瘤相关。例如，Th2型炎症与胰腺癌患者的生存率缩短有关，其中胰腺癌患者的肿瘤浸润性Th2细胞与原位成纤维细胞产生TSLP，调节髓样树突细胞(mDCs)，TSLP诱导Th2细胞极化，进一步驱动Th2型炎症和胰腺癌不良预后。

低Th1细胞：Th2细胞比率和低PDL1表达（都由基因表达谱决定）是人类胶质母细胞瘤的一个很好的预后预测因子。Th2细胞仍与霍奇金淋巴瘤的良好结局相关。

Th17

关于Th17细胞的作用也存在明显的争议，与不良预后相关的癌症有结直肠癌(CRC)、非小细胞肺癌（NSCLC）和肝细胞癌(HCC)，与生存生存率改善相关的有食管癌、胃癌、卵巢癌和宫颈癌等。

大多与预后呈负相关的数据来自于IL-17的检测（基因表达分析和免疫组织化学检测），而不是直接检测Th17。IL-17在一些肿瘤中被报道可以促进肿瘤的发展，而IL-17除了Th17之外，NK细胞，NKT细胞、γδT细胞和肥大细胞都是IL-17的来源，在胃癌，肥大细胞被认为是IL-17的主要来源。

Th17细胞除了产生IL-17，还可以产生IL-8招募中性粒细胞，CCL5和CCL20招募细胞毒性CCR5+CCR6+CD8+T细胞到结直肠肿瘤中。不同区域的Th17细胞也有不同的预测价值，如上皮中Th17和延长生存呈正相关，但是在基质中Th17结果相反。因此，特定的免疫细胞亚群可能具有不同的预后价值，这取决于它们在肿瘤内的空间分布。

Treg

FOXP3+ Treg与预后的关系，也因肿瘤而异。对于宫颈癌和肾癌，FOXP3+ Treg与不良预后密切相关，而在结直肠癌、膀胱癌、头颈部癌和血液系统恶性肿瘤，则呈正相关，对小细胞肺癌，胶质瘤，胶质母细胞瘤等无明显影响。

深入的研究还显示Treg细胞对预后影响随其在肿瘤的空间位置而变化，肿瘤内或循环中（而不是肿瘤周围），Treg细胞与较短的OS和DFS相关。在黑色素瘤、胃癌和乳腺癌中，Treg细胞被认为较差或中性的预后价值。值得注意的是，FOXP3+细胞弥漫性型胃癌患者的生存率明显低于瘤周型胃癌患者。

Treg不同的结果，可能与检测所依据的标志物相关，如现在多以FoxP3+为标志物。比如2016年NatureMedicine发表文章，将直肠癌患者体内FoxP3+Treg分为：经典的FoxP3（高表达）经典抑制性Treg和FoxP3（低表达）CD45R（阴性）非经典非抑制性Treg，而这结果截然相反。这两个亚群在结直肠癌中具有不同的预后价值，FOXP3hi表达细胞与较差的预后显著相关，而FOXP3低CD45RA−细胞与更好的预后相关。

虽然FOXP3+细胞和CD8+细胞之间的短距离倾向于预测上皮细胞癌的良好临床结果，而在间质则相反。 因此，除了增加预后能力外，包括空间信息也可能有助于解释不同研究之间差异性。

TFH

TFH细胞是一种特化的T辅助细胞，有助于生发中心的形成和维持，以及B细胞的成熟和获得免疫记忆。目前的共识是，肿瘤相关三级淋巴样结构(TLSs)中的TFH细胞-B细胞轴有利于塑造抗肿瘤的免疫环境。

TFH细胞产生趋化因子CXCL13，通过CXCR5靶向B细胞和TFH细胞本身。大量的TFH细胞和高的CXCL13水平都可以预测结肠癌（CRC）和乳腺癌生存率的增加。一个独特的TFH细胞群体缺乏CXCR5表达，但表型和功能相似于传统的TFH细胞，也与乳腺癌的阳性预后相关。在HCC患者中，具有CXCR5+CD4+T细胞特征的循环TFH细胞与DFS之间也存在正相关。

2. NK细胞核NKT细胞

NK细胞

NK细胞通过识别和杀死肿瘤细胞，对先天和适应性免疫反应和肿瘤免疫监测至关重要。它们能够控制肿瘤的生长以及转移性扩散的初始阶段，同时也通过招募DC细胞等诱导强有力的T细胞反应所必须（文献2）。

虽然在肿瘤浸润的免疫细胞中很少发现，但肿瘤相关的NK细胞与HCC、CRC、cCRCC和前列腺癌患者的生存率增加相关。与这些观察结果明显相反，较高的NK细胞活性与皮肤T细胞淋巴瘤的不良预后相关，原因是恶变的CD4+T细胞导致NK细胞无法形成有效的免疫突触，识别恶变细胞。最近另一项对HCC标本的研究发现了一群表达共抑制受体CD96的耗竭的NK细胞。肿瘤内CD96+NK细胞水平高的患者DFS时间较短。这项工作表明，当人们评估其预后价值时，不仅评估细胞类型，而且评估其功能状态的重要性。

NKT细胞

NKT细胞是一种特殊的T细胞，能够识别CD1d相关的脂质抗原，即使在没有T细胞受体信号的情况下也能对炎症因子作出反应，因此这些细胞具有先天和适应性细胞样特征。NKT细胞已被描述通过多种直接（肿瘤细胞裂解）和间接(TH1细胞细胞因子表达和TME中调节免疫抑制细胞)机制有助于有效的抗肿瘤免疫。合成激活的NKT细胞恢复了耗尽的CD8+T细胞的效应功能，从而在体内对PD1阻断产生反应，表明这些抗肿瘤免疫细胞之间存在积极的相互作用。因此，肿瘤浸润性NKT细胞的数量与人类恶性肿瘤的良好临床结果呈正相关，包括神经母细胞瘤和CRC。循环NKT细胞的一种特定亚型的增加，也预测了头颈部癌症患者对治疗的更好反应，低NKT细胞频率和高CD1d表达与慢性淋巴细胞白血病进展相关，而NKT细胞被确定为一种新的潜在的慢性淋巴细胞白血病预后参数。

Cancers 2020, 12, 817

3. DC细胞

树突状细胞是形成T细胞活化和分化的关键专业抗原提呈细胞。DC细胞由不同功能、形态、表型和分布的特定树突状细胞亚群，包括典型的1型树突状细胞(cDC1)、典型的2型树突状细胞(cDC2)、浆细胞样树突状细胞(pDC)和单核细胞来源的树突状细胞(mDC)。

不同的亚群与不同的预后相关，也与不同亚群的功能状态（如“成熟”和“不成熟”）有关。

J. Exp. Med. 2020 Vol. 218 No. 1

CD208+ (CD208也被称为溶酶体相关膜蛋白3(LAMP3))树突状细胞（成熟树突状细胞）密度的升高与结直肠癌更差的预后有关。但是也有研究指出结直肠癌中激活和成熟树突状细胞浸润的增加与OS和DFS的延长有关。黑色素瘤中，肿瘤相关的CD208+成熟树突状细胞介导有效的抗肿瘤T细胞反应。高水平的CD208+树突状细胞和CD20+B细胞与高级别浆液性卵巢癌(HGSOC)的良好OS相关，并提出在这种情况下作为预后生物标志物。CD208+树突状细胞对于产生细胞毒性T细胞依赖的肿瘤靶向免疫反应至关重要，该反应转化为HGSOC患者的临床益处。

肿瘤内CD103+树突状细胞（即典型1型树突状细胞的基因表达特征）可以预测人类癌症患者的预后。CD103+DC/CD103−DC比例较高，与乳腺癌、头颈部鳞状细胞癌和肺腺癌患者OS延长相关。

原发性乳腺癌中的浆细胞样树突状细胞与不良预后相关。进一步的分析显示，这些肿瘤相关的浆细胞样树突状细胞与循环DC细胞相比功能障碍，显示出产生IFNα及其标志性细胞因子产生能力受损，并维持FOXP3+Treg细胞扩张。肿瘤内浆细胞样树突状细胞的功能受损可被toll样受体(TLR)配体所逆转，并可能对其预后价值产生影响。在乳腺癌患者和胃癌患者中，循环的功能齐全的浆细胞样树突状细胞是一个阳性预后指标。

4. 巨噬细胞

巨噬细胞是组织驻留的分化单核细胞，其吞噬活性根据其分化状态和功能作用通常分为M1和M2亚型。M1巨噬细胞具有其促炎性特性(如分泌IL-12和活性氧等)，从而促进抗肿瘤Th1型反应；M2巨噬细胞是抗炎性质，分泌IL-10，TGFβ和其他有利于建立耐受性微环境的介质，以及促血管生成因子。

Cancers 2020, 12, 1987

使用CD68作为原型巨噬细胞标记物，并没有区分M1和M2巨噬细胞表型。另外M1和M2型的分型过于简单和极端化。

巨噬细胞是多种细胞类型的集合，在稳态和病理条件中具有一系列功能作用已被广泛接受。这种功能多样性受到发育来源、驻留组织和急性微环境刺激的调控。

“肿瘤相关巨噬细胞”(TAMs)目前被用来指肿瘤招募的，通常是原肿瘤群体的分化单核细胞，且具有M2样表型，TAMs的高浸润与乳腺癌、胃癌、口腔癌、卵巢癌、膀胱癌和甲状腺癌以及霍奇金淋巴瘤的低OS水平相关。

滤泡性淋巴瘤共表达CD68和M1极化转录因子STAT1和CRC的情况并非如此，其中CD14+CD40+巨噬细胞的强烈肿瘤浸润与良好的预后相关。在滤泡性淋巴瘤和结直肠癌中，TME将TAMs形成为M1样的促炎表型，这可能解释了观察到的预后差异。在NSCLC中，总CD68+TAM与患者的OS无关。Meta-analysis肿瘤胰岛中M1 TAMs的高密度预示着OS的延长，而浸润肿瘤间质的M2 TAMs的高密度与惨淡的预后期相关。总体而言，巨噬细胞M1和M2的预测价值还是很高的，但是因为可塑性，M1和M2分型有时候不是很充分，且对于肿瘤局部驻留的巨噬细胞研究也不够充分。

5. MDSCs

髓系来源的抑制细胞(Myeloid-derived suppressor cells，MDSCs)是一种病理激活的、相对不成熟的异质性髓系细胞群体。在人类中，主要有两组MDSCs：中性粒细胞样粒细胞或多形核MDSCs(PMN-MDSCs)和更突出的单核细胞样MDSCs(M-MDSCs)。

Front. Immunol. 11:1680.

在恶性环境中，M-MDSCs可以进一步分化成TAMs。在机制上，来自人肺鳞状细胞癌的MDSCs导致CD8+T细胞凋亡增加和肿瘤细胞凋亡减少。所有瘤内MDSCs均显示出强大的免疫抑制能力，从而支持癌症进展和转移性扩散。

需要在组织学切片中单独识别MDSCs，阻碍了对肿瘤浸润性MDSCs的评估；现在它们的预后价值是使用癌症患者的外周血中进行评估。在各种实体肿瘤中，外周血MDSC数量与肿瘤分期之间的正相关已被证实，包括CRC、NSCLC、HCC、黑色素瘤、甲状腺癌和膀胱癌。因此，在大量的实体肿瘤中，循环MDSCs(PMN-MDSCs和M-MDSCs)数量的增加与PFS和/或OS之间的关联。因此，外周血中低水平的MDSC在未接受治疗的癌症患者中具有积极的预后价值。

MDSCs表达和释放DO1，该酶驱动Treg细胞的扩增。李等人证实了肿瘤浸润性MDSCs和Treg细胞以及肿瘤内IDO1表达与乳腺癌新辅助化疗后的临床结果的相关性。虽然该研究表明了IDO1+CD33+MDSCs的存在，但在这种情况下，不能排除其他激活的髓系、IDO1表达细胞（例如，树突状细胞）的存在和预后相关性。

综上所述，这些发现表明MDSCs在癌症的发病机制中发挥着重要作用，可能是一种很有前途的预后生物标志物，也是新治疗策略的潜在靶点。中性粒细胞和PMN-MDSCs之间的明确表型区别具有挑战性；然而，最近的证据表明，凝集素型氧化LDL受体1(OLR1)可区分人类PMN-MDSCs与中性粒细胞和M-MDSCs。未来对这些细胞的细化定义可能会转化为对其预后潜力的更准确的评估。

6. B细胞

由于其能够产生抗体，B细胞是体液适应性免疫的关键细胞，是肿瘤微环境重要的免疫细胞，也是形成肿瘤局部的三级淋巴结构，尤其是在CD8+CD20+肿瘤。

B细胞介导的体液反应还没有确定其预后价值，其在癌症中的作用仍存在争议。 在癌症患者中发现的大多数抗体都是自身抗体（针对自身抗原）。

相比之下，B细胞数量的增加本身与CRC、HCC、黑色素瘤、HGSOC、NSCLC、IB期颈部鳞状细胞癌、软组织肉瘤和浸润性导管乳腺癌的临床结果的改善相关。肿瘤浸润性完全分化的B细胞（浆细胞）与TLSs的存在相关，以及与抗肿瘤T细胞反应和HGSOC中更好的预后相关。B细胞在大部分胃癌的TLSs中发现，它们与更好的临床结果相关。肿瘤内CD8+T细胞和CD20+B细胞的同时发生与转移性黑色素瘤延长生存相关，独立于其他临床变量。

具有转录因子STAT3激活的肿瘤相关B细胞与肿瘤血管生成增加呈正相关，从而促进肿瘤进展。在乳腺癌的情况下，获得了对比性或不确定性的结果，其中B细胞浸润与更好或更差的预后相关。

绝大多数的研究都是基于CD20的表达来确定B细胞的,包括了Breg。 Breg细胞产生了如IL-10这样的抗炎介质，并在肿瘤床上获得了免疫抑制表型。由于缺乏基于Breg细胞的单一表面标记物的特征，使得它们在TME中的识别仍然很难。

7. 肥大细胞

肥大细胞主要是在过敏性疾病中被关注的免疫细胞，在肿瘤免疫经常被忽视。肥大细胞在外周组织中成熟，在皮肤和粘膜组织中最为丰富，在IgE介导或TLR介导的激活后，它们释放存储的颗粒，随后从头产生可溶性介质。1878年，保罗·埃利希首次提出了肿瘤内浸润肥大细胞(现称为“肿瘤相关细胞”(tumor-associated mast cells，TAMCs))。

在NSCLC、黑色素瘤、RCC(包括透明细胞、乳头状、染色色和肉瘤样型RCC)和乳腺癌都发现了高密度的肥大细胞，但是促癌和抗癌的作用不一致。

TAMCs在前列腺癌和乳腺癌等实体癌中具有阳性预后价值；然而，其密度也与其他癌症类型中的生存率降低相关。TAMCs的增加与肿瘤细胞的淋巴结浸润有关，这可能表明这些细胞在肿瘤扩散中起了作用。不同的刺激似乎决定了TAMCs释放不同的介质混合物。

肥大细胞颗粒的主要成分之一是胰蛋白酶，这是一种有效的血管生成丝氨酸蛋白酶，其血清水平升高与乳腺癌的不良预后相关。

J. Immunol. Res. 2018, 2584243 (2018).

8. 中性粒细胞

中性粒细胞是最丰富的循环白细胞，具有吞噬和抗菌能力。在癌症中，中性粒细胞计数的增加与不良OS相关。中性粒细胞与淋巴细胞比值大于4的患者OS、PFS、DFS和癌症特异性生存率较差。

Nat Rev Drug Discov. 2020 Apr;19(4):253-275

肿瘤相关肿瘤中性粒细胞释放各种介质，参与细胞外基质重塑、血管生成和促进肿瘤生长和侵袭。通过对14种癌症类型的肿瘤转录组分析，证实中性粒细胞是与最差预后相关的免疫细胞群。

然而，在结直肠癌中，肿瘤中心和侵袭性边缘的含颗粒（即完全分化）中性粒细胞密度的增加与更好的预后相关。同样，CD66b+TANs密度较高与结直肠癌更好的预后相关。促肿瘤通常主要由N2 TANs参与，而N1 TANs主要起抗肿瘤作用。当然N1和N2还是会有重叠，不是绝对的概念，二者之间有可塑性，在一定的环境下会相互转换。

简评：

免疫细胞类型、数量、空间位置、功能状态、可塑性、分型标志物的准确性等多因素还在制约着免疫评分在肿瘤免疫治疗伴随诊断的应用。

很多相悖和相反的结论，甚至下面Immunity Review的结果与文章开头Nature Review的结果也不完全相同。

此外，现在的研究多为一种免疫细胞和肿瘤预后的相关性，多种细胞组成一个Panel，综合评价，还有很长的路要走。

免疫细胞与肿瘤预后（Immunity 52, January 14, 2020）