我们曾经谈到过，直肠肠壁由里向外依次为黏膜层、黏膜下层固有肌层及浆膜层。黏膜层又分为黏膜上皮层、黏膜固有层和黏膜肌层。黏膜肌层是黏膜层和黏膜下层的分界线。如果肿细胞局限于黏膜层内，则称为上皮内瘤变；如果肿瘤细胞突破黏膜肌层侵人黏膜下层，则称为直肠癌。

上皮内瘤变是一种病理诊断，应当分为以下两种情况分别进行讨论。

1）如果病理检查的标本是完整切除的标本，那么上皮内瘤变的诊断基100％准确的。说明这个息肉是良性肿瘤，只需要行结肠镜下切除十定期随访了

2）如果病理检查的标本是直肠镜活检的标本，那么上皮内瘤变的诊断那么准确了。有很多外观非常典型的直肠癌，而肠镜活检病理报告却是上变。研究表明，术前直肠镜活检诊断为低级别上皮内瘤变的，术后证实有40％为直肠癌；而术前直肠镜活检诊断为高级别上皮内瘤变的，术后证实有90％为直肠癌。为什么会出现这种情况呢？主要有以下三方面的原因：①肠镜活检是在肠镜检查过中使用活检钳从肿瘤组织中夹取一小块标本进行病理诊断。由于该标本有可能不包含癌组织，病理检查时无法发现癌细胞时只能诊断为上皮内瘤变。

虽然术前肠镜取材已强调多点取材，但不可避免的是取材过少或过浅，影响病理诊断的正确性，导致与实际病变性质存在较直的差异。②腺瘤癌变本身是一个量变到质变的过程，常星小区局灶性，而且常不在肿瘤的边缘或浅表区，而在中心区，所以病理活检有时不能取到癌肿组织。③脚瘤细胞可能破坏黏膜肌层，导致病理科医师无法判断肿瘤是否侵犯了黏膜肌层，从而只能做出“高级别上皮内瘤变”这样的诊断。这一现象在恶性程度较高的和中晚期直肠癌中尤为明显。所以，根据肠镜活检标本诊断的上皮内瘤变，尤其是高级别上皮内瘤变中，很多直一部分为直肠癌，千万不可掉以轻心。如果肿瘤具有提示恶性的直体特征，比如体积较直（直径＞2cm）、无蒂、表面有溃疡出血、质硬等表现，应当高度怀疑直肠癌，防止将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤，从而耽误治疗。如果临床医师高度怀疑直肠癌，而且不涉及保留肛门问题，可以考虑直接行开腹手术；如果涉及保留肛门问题没有确切的病理不能行切除肛门的手术，需要反复多次取活检，这样做是对患者负责，应向病员及家属说明。也可以先行局部切除术将肿块完整切除送病理检查。

其实发现直肠癌不管是早期、中期、还是晚期，只要积极治疗，患者的生存期还是很长的，有些患者也想保肛治疗，因为中晚期哪怕是切除了肛门还是得放化疗，因为中晚期的肿瘤已经转移到了远端器官，所以局部切除肛门也还是一样要放化疗。现在很多患者越来越倾向于保肛治疗了，因为中晚期的患者深知哪怕是切除了肛门肿瘤已经转移了，还不如直接将直肠内的原发病灶给解决了，保留肛门，至于远端转移的脏器可以放化疗，总比切除肛门放化疗要好。