复星凯特的阿基仑赛；药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液获批上市了。因为生产运输各环节成本高，所以会产生巨额治疗费用，其疗效也更为人们所期待。

二者都是CD19-CAR-T，目前临床相对积累了较多经验。在众多引起治疗失败的因素中，anti-CD19 CAR的细胞免疫反应是其中之一。

anti-CAR可以清除CAR-T细胞

2010年，在第一代自体CD19 CAR-T治疗中，2例滤泡型淋巴瘤患者体内，CAR-T未能持续1周。重新输注更高剂量和同时使用IL-2，CAR-T细胞在体内也无法存活。究其原因，除了制造工艺之外（第一代CAR鼠源成分较高），第一次输注引起的对CAR-T细胞CAR或者自杀基因HyTK的细胞免疫，导致了第二次输注细胞无法存活。

第一代和第二代CAR-T中使用小鼠的scFvs的CAR时， 发生anti-CAR免疫反应，则CAR+ 细胞数量减少，将scFvs替换为人源scFvs则可消除（文献2）。

注：Hu19-CD828Z使用人scFvs，FMC63-28Z使用小鼠scFvs

使用环磷酰胺和氟达拉滨进行清淋，可以降低抗CAR细胞免疫。

尽管CAR-T临床应答率很高，但是约30-50%的患者在12个月内疾病复发(抗原缺失逃逸是一个机制）。但是重新输注原始的CD19 CAR-T细胞，临床反应并不理想，完全缓解通常低于25%，现在认为与第一次输注引起的anti-CAR免疫反应相关。

Anti-CAR免疫的四个机制

Nat Rev Clin Oncol . 2021 Jun;18(6):379-393.

获得性免疫

针对CAR-T细胞的获得性免疫包括细胞免疫和抗体介导的体液免疫。

凋亡或者坏死CAR-T细胞释放的抗原被APC细胞（树突状细胞和巨噬细胞）递呈给T细胞，T细胞活化、增殖，进而释放颗粒酶，穿孔素等，杀伤CAR-T细胞，进一步释放抗原，形成正反馈，最终导致CAR-T被清除。

ADCC和ADCP

B细胞释放的anti-CAR抗体Fc段与表达FcR的免疫细胞相互作用，通过自然杀伤细胞，释放穿孔素，颗粒酶等，裂解CAR-T细胞。或者通过巨噬细胞，通过ADCP介导对CAR-T细胞的吞噬。

补体依赖的细胞毒性

Anti-CAR抗体结合CAR形成免疫复合物，进而结合补体C1q, 引起补体的级联激活，形成膜攻击复合体等，最终裂解CAR-T细胞或者吞噬CAR-T细胞。

肥大细胞介导的细胞毒性

抗CAR-IgE也可以与肥大细胞的FcR结合，从而促进脱颗粒和CAR-T细胞死亡。肥大细胞肉芽中多种血管活性介质的过度释放可导致全身过敏反应，曾导致患者死亡（文献4）

三个降低免疫原性的策略

scFv的人源化

scFv含有鼠源序列，是产生anti-CAR免疫反应的重要因素。抗体人源化技术的发展提供了解决方案。对于使用鼠源scFv CAR-T复发的患者，使用人源scFv CAR-T是一个不错的策略。

但是理论上，全人源抗体也可以产生抗独特型抗体的免疫反应，目前还没有直接的临床数据。

直接比较小鼠源性和人源化scFvs的免疫原性的头对头临床试验是必要的。

使用配受体结合代替scFv和靶抗原结合

肿瘤细胞也可以通过内源性肿瘤特异性受体-配体相互作用被靶向，内源性的配受体被认为是自身成分。

SUPRA CAR (Cell 173, 1426–1438.e11 (2018))

然而，到目前为止还没有关于使用这种通用受体策略的免疫原性数据。

Spacer突变

IgG衍生的间隔区，CH2和CH3结构域可以与先天免疫细胞上的Fc受体结合，包括巨噬细胞、粒细胞和自然杀伤(NK)细胞等，并可能构成免疫原性风险。

事实上，有研究显示包含CH2结构域的Fc结合间隔区的存在，可能导致CD19靶向CAR-T细胞持久性较差。这种现象可以通过突变间隔区内的Fc受体结合表位来避免，从而阻止先天免疫细胞的激活。

间隔区突变降低FcR结合（Mol. Ther. 23, 757–768 (2015)）

简评：免疫原性无处不在，合理规避，至关重要。