原标题:儿童、青少年出现无症状蛋白尿，首先考虑这种情况

有一种蛋白尿，它的表现形式比较“奇葩”，还讲究摆姿势！

当人处于仰卧位或者卧位时，蛋白尿阴性；而一旦处于直立位，蛋白尿排泄超过正常。

也就是说，只有在直立位、行走时，尿蛋白才异常；而一旦躺下，尿蛋白消失，除此之外，没有任何症状，也没有别的异常。

这种奇葩的尿蛋白，在医学上称为“体位性蛋白尿”，又叫姿势性蛋白尿、直立性蛋白尿。儿童、青少年出现无症状蛋白尿时，最先要考虑的就是这种情况！

今天，肾上线为大家详细介绍这种蛋白尿的发病、诊断和预后情况。

儿童、青少年易躺枪

直立性蛋白尿，儿童、青少年最容易躺枪。

直立性蛋白尿占到儿童白天持续性蛋白尿的60%，青少年蛋白尿中的75%，比例相当高。但是，超过30岁以上的成年人不常见。

上世纪60、70年代时，美国曾对一些在校的孩子们进行疾病筛查，结果却惊讶的发现，直立性蛋白尿发生率竟然不低，比例将近达到6%，在随后的一些研究中更是意外，报道的比例比这还高。

100个孩子，6个有这种情况，科学家们、医生们总得对家长们做出解释啊！家长们会担心，现在孩子是吃嘛嘛香，什么事也没有，那以后到底影响不影响，紧不要紧？

别着急，接着往下看。

直立性蛋白尿

是一种良性的情况

对发现直立性蛋白尿的人，研究人员一直在跟踪随访，其中一些最长的跟踪随访，长达40~50年。

结果发现，直立性蛋白尿是一种良性的情况，对肾功能没有影响。

在其中一项随访研究中报道，10年后，50%的人直立性蛋白尿继续存在，也就是说，有一半人，随着时间推移，这种现象就没有了；20年后再总结发现，只有17%的直立性蛋白尿还坚挺着，而大部分人都正常了。

而在这些研究中，不管是直立性蛋白尿，最终恢复没恢复，所有人的肾功能都保持正常。

那临床该如何诊断呢？

当医生怀疑是直立性蛋白尿时，就要证明一点：卧位蛋白尿正常，直立位蛋白尿增加，要确诊，临床有两个比较常用的方法。

1）尿蛋白肌酐比值（Pr/Cr）；

2）24小时尿蛋白收集；

下面做具体介绍：

尿蛋白肌酐比值（Pr/Cr）的收集：这是最简单的一种方法，只需要收集两次尿标本。最容易得到的卧位尿标本是早上刚睡醒的尿，必须是越快收集越好。第二次收集，是起床后，至少处于站立位1个小时以上。

对比两个标本：第一个正常，第二个升高。正常的尿蛋白肌酐比值，2岁以上的，小于0.2mg/mg（小于20mg/mmol）；6个月~2岁的，小于0.5mg/mg（小于50mg/mmol）。

24小时尿液标本收集：如果上面一个方面仍然不好确定时，可以使用这第二个方法，但是24小时尿液标本的收集更复杂一点。

收集的方法也是分两次：第一次收集白天的尿液，第二次收集晚上的尿液。

白天的收集方法：假如今天开始收集，那么今天第一次的晨尿排空不要，这是检查前一天晚上的，所以不要。保持平时正常的活动（不要剧烈运动），之后的每一次尿液都收集起来，直到晚上睡觉之前的最后一次尿液。

夜晚的收集方法：晚上睡着以后，如果有尿，收集起来，一直到第二天早上的那次晨尿，这次晨尿也是晚上产生的，因此，要收集起来。

然后比对白天和晚上的尿液标本。夜间收集的值是卧位的，应该是正常的，儿童尿蛋白排泄率平均每小时< 4mg/m2（儿童要标准化体表面积），成人< 50 mg / 8小时。而白天的采集则超过正常蛋白排泄率，则诊断为直立性蛋白尿。

需要注意的几个问题

1、避开剧烈运动

在正常人中，很多人也会因为剧烈运动而出现蛋白尿排泄一过性增加，但事实上他们是正常的。因此，为了避免假阳性的出现，收集前24小时需要停止剧烈运动，如果检查期前24小时有剧烈运动的影响，那么需要重复一次。

2、避开发热、极度寒冷等生理状态不稳定的情况

通常生理状态不稳定时，如发热、寒冷状态下，也可以出现尿蛋白阳性，但是这是一过性的，跟持续性的直立性蛋白尿不一样。

3、最重要的一点：要区分清楚直立性蛋白尿和非直立性蛋白尿，这两者之间的差别很大。

如何对待直立性蛋白尿？

因为这是一个良性的过程，因此目前没有建议需要有什么特殊的对待，也不建议药物干预。

许多儿科肾内专家建议在确诊后，定期收集晨尿标本，确定卧位蛋白尿一直是正常的，没有尿蛋白超标。

当然，值得指出的是，要检查的话，不能在孩子有急性病、发热、24小时内有剧烈运动这些情况下收集尿检标本。

有兴趣了解其中的机制吗？

如果还想了解直立性蛋白尿背后的机制，我们可以接着往下看。

对直立性蛋白尿的机制研究，尚不清楚，但是已经有一些理论提出（以下4种理论并不互相排斥）：

1、这是一种正常的变异；

2、轻微的肾小球病变：在一些直立性蛋白尿的患者中进行肾活检，发现了轻微的肾小球改变，如局灶性血管增生和基底膜增厚，这些轻微的改变，加上血流动力学的异常，引起了直立性蛋白尿；

3、直立位时，血流动力学产生应激性反应：直立位时，一些激素分泌增加（去甲肾上腺素和血管紧张素II），也可能是胡桃夹现象引起激素分泌增加，导致一些敏感性人群肾小球渗透压升高，从而出现蛋白尿。

4、胡桃夹现象：又叫左肾静脉受压。一些小型的研究报告认为，胡桃夹现象是导致直立性蛋白尿的重要原因。胡桃夹现象在一些孩子中，还会涉及到血尿的发生。国内的一些专家认为，如果存在胡桃夹现象的体位性蛋白尿，要加强跟踪随访，因为观察到部分肾小球疾病患儿，合并出现胡桃夹现象比正常人群要高，需要动态观察尿蛋白的变化。