原标题:电子病历系统的错误，让病人吃下了 38.5 片复方新诺明……

这是发生在 2013 年的一个真实故事。

复方新诺明（TMP/SMZ）本是一种临床上可靠的主要治疗尿路和皮肤感染的抗生素。

加州大学旧金山分校医学中心是美国最好的医疗机构之一，综合实力常年被《美国新闻与世界报道》（US News & World Report）评为全美前十。

这样的医院竟然会给病人服用常规剂量 38.5 倍的常用药，是哪里出了问题？

不寻常的症状

16 岁的巴勃罗患有罕见的遗传病，即 NEMO 基因缺陷综合征（NEMO syndrome），这是一种会导致终身反复感染、伴随肠道症状的疾病，其症状类似于炎症性肠病，这种情况需要做结肠镜检查以评估肠内息肉和小肠狭窄的情况。

2013 年 7 月 26 日，巴勃罗住进了加州大学旧金山分校医学中心的贝尼奥夫儿童医院（Benioff Chirdren's Hospital）。当晚 9 点，他开始接受药物治疗，其中包括能抑制免疫功能紊乱的类固醇和预防感染的抗生素。凌晨 1 点钟的时候，他开始感到浑身麻木和强烈的刺痛感。

大约早上 3 点钟的时候，巴勃罗身上疼得更厉害了，即使是有丰富经验的护士长也束手无策。因此，他们找来儿科的住院总医生来诊断。医生赶到后，与病人进行了交谈并检查了病人的身体状况。期间，病人显得烦躁不安，神志有些不清醒，还一直感到「浑身麻木」。

住院总医生翻阅巴勃罗的电子健康档案，查看药物清单，希望可以从中找到解释这种不寻常症状的线索。一开始医生也感到很困惑，但接下来的发现让他感到不寒而栗。

6 小时前，巴勃罗本来仅需吃一片复方新诺明，护士却让他吃了 38.5 片！

错误的起点

巴勃罗 · 加西亚的主管医生珍妮 · 卢卡就读医学院时是一位优等生，毕业后被加州大学旧金山分校医学中心的住院医生培训项目录取，到达旧金山后，珍妮 · 卢卡接受了为期 10 小时的电子健康档案系统操作培训。

由于拥有在医学院时使用过这个系统的经验，她看起来很容易就适应了该系统。

系统计算出给巴勃罗的剂量为 193 mg，公式为 38.6 kg×5 mg/kg。最接近的药物剂量是 1 片双倍剂型复方新诺明，并询问卢卡医生是否接受此推荐。

卢卡医生点击了「是」。她认为自己已经为巴勃罗开具了 1 片双倍剂型的复方新诺明，准确地延续了他在家中服用的剂量。

如果卢卡医生没犯错，那么一切本该很顺利。然而事实并非如此。

本杰明 · 陈（Benjamin Chan）是加州大学旧金山分校的儿科临床药剂师，负责签字批准所有儿科的药物处方。根据医院的安全系统要求，医生开具的处方不能直接交由责任护士执行。

陈药剂师审核了卢卡医生的处方，发现卢卡医生开了 5 mg/kg 剂量的复方新诺明。因为按体重计算的剂量（193 mg）超过了单片所含剂量（160 mg），卢卡医生准备重开医嘱，输入了「160」。

但是此时，药物医嘱页面上仍然是「mg/kg」的剂量单位，实际上意味着输入了 160 mg/kg，即 38.5 片（病人的体重，是 38.6 kg）双倍剂型复方新诺明。

计算机专家把这类会引起两种悬殊结果的错误命名为「模式错误」，就像我们在输入密码时不小心打开了大写锁定一样。如果没有关注到模式的差异，是会一直错下去的。

在本案例中则是药物剂量单位的「mg」和「mg/kg」的差异。系统界面也没有就其当前状态给予明显的提示，但两者导致的差异天壤之别。

被忽略的警报

药剂师陈工作的七楼小药房是一个很逼仄的地方，4 个人挤在大约有一个停车位大小的房间里工作，房间里还挤满了各种设备。

在这个喧闹的地方，药剂师正在检查计算机列表中的每项医嘱，通常还要打几个随访电话以确定医嘱是否正确。同时陈还得接听电话、监督技术人员和应付随时会等在窗口来拿药的护士。陈这样说自己的工作环境：

电话从来不会停止，总会有护士来到窗口取麻醉剂，或者呼吸科医生来找他的药，诸如此类。在检查一个医嘱所开药物的过程中，我会被打断至少六七次。

大量研究表明，多任务并行处理极易出错：每一次打断，都会致使药品分发错误的风险增加 13%。

系统知道开出 6160 mg（38.6 kg×160 mg/kg，近似到半片剂量）的复方新诺明是不可能的，这就如同规定道路限速为每小时 4000 公里。系统警报提示卢卡医生剂量超标。

然而，系统警报始终是件烦心事，即使是「发烧儿童每 4 小时服用某退烧药」这样的处方，系统也会报警提示药物剂量接近允许服用的上限。每个住院医生培训项目都有一门「隐藏课程」，要求学会某些工作流程的操作方式，它们常与规定或冗长的岗前培训所要求的并不相同。

长期以来，高年资住院医生会告知低年资住院医生——「要忽略所有警报」。

此时卢卡医生还有一大堆事务等着她，不少患儿也需要她去处理。卢卡医生默认这又是一项没有临床意义的警报，所以她点击按键忽略了它。至此，她开出了一个 38.5 片复方新诺明的药物医嘱。

珍妮 · 卢卡开出了 38.5 片复方新诺明的医嘱。她除了把部分原因归咎于警报疲劳，同时她也指责电子健康档案系统的警报外观存在问题：

在超过推荐剂量 0.1 毫克这种小剂量超标和非常大的剂量超标之间没有区别，它们看起来完全一样。

没有什么特别的设计可以让忙碌的医生马上了解：这个警报与其他每天出现几十遍的寻常警报完全不同，这个警报真正亟待医生注意。

哇哦，好多药啊

布鲁克 · 莱维特在加州大学旧金山分校担任护士一职已有 10 个月了。

7 月 26 日下午，莱维特值夜班，但不在她熟悉的重症监护室内，而是被安排在另一个人手短缺的普通儿科病房。巴勃罗 · 加西亚是莱维特那天下午接收的第二位患者。

她已经给巴勃罗拿了几种药物，包括大量液体形式的肠道准备药。然后根据电脑上的医嘱，患者还应该服用 38.5 片复方新诺明，在巴勃罗的药品抽屉里，她找到了所有的药片。

我记得，在他的药品抽屉里，我看到了一串机器包装好的药物，大概 8 个药袋。然后我说，哇哦，好多复方新诺明啊……这的确是个让人担心的数字。

她原本想问下同一楼层的当班主管护士，但是她知道，那个主管护士也正忙着照顾她自己的患者，以及给患者分发药物。

莱维特痛恨自己当时没有询问同事，但其实那天她没有这样做一点都不奇怪。加州大学旧金山分校医学中心和其他医疗机构都清楚地告诫临床工作人员们，「当同事在执行关键和严峻的任务时，如在给儿童分发有潜在危险的药物时，千万不要打扰他们」。

当我在点这些药片的数量时，看到它们占据了半个杯子那么多。显然，尽管这让我格外不安，但却并没有到让我寻求他人帮助的程度。

她在一个不熟悉的病区急于完成手头的任务，屏幕上会自动弹出令人讨厌的电子警告，提醒超过 30 分钟没有发放的药。

莱维特认为医院的发药条形码系统是绝对不会出差错的。当人们感觉自己的做法「肯定正确」的时候，往往是医疗事故频发的时候，尤其对于在工作单位处于低级别、不敢贸然「中止流水线」的工作人员来说。

莱维特拿着装有药品的袋子走到了巴勃罗的床边，她扫描了第一个药袋，每一个药袋里都有一个药片，因为发药条形码系统提示是 38.5 片而不是 1 片，于是她把所有的药片一个一个地扫描过去，如同超市里的收款员扫描同样数量的货品一样。

尽管发药条形码系统扫完最后一个条码时都没有对药物剂量提出任何怀疑，但莱维特在潜意识里仍觉得这个操作可能有误。于是，她转过来面向年轻的患者。

多好的孩子，多勇敢

巴勃罗对服用各种奇怪的药物已经习以为常，此外，他还记得妈妈离开的时候说过需要服用大量药物为结肠镜检查做准备。

于是巴勃罗就告诉莱维特，复方新诺明的剂量似乎没问题。得到再次确认后，护士莱维特就把半杯子的药片递给他，他就开始吃药了，有时甚至一口一大把。莱维特还记得自己曾暗暗称奇：

多好的孩子，多勇敢。

大约 6 小时后，小伙子昏过去了，四肢开始抽搐。

狼来了

每天围攻临床工作人员的假警报很多，计算机产生的警报只占其中很小一部分。加州大学旧金山分校的芭芭拉 · 德鲁（Barbara Drew）几十年来一直致力于研究重症监护病房内的警报问题。

每一天，总共产生大约 15 000 个警报。5 个重症监护病房中每个月会发出 381 560 个警报。这还只是连接到患者的数个监测系统中的一个而已。如果把那些没声音的警报包含进来，比如那些闪烁的灯光信号和文本消息之类，重症监护病房中一个月中会产生 2 507 822 个不同的警报，然而其中绝大多数是假警报。

为什么众多监护仪厂商和院内电子系统没有注意到这个问题呢？答案可能是相同的：责任划分。

虽然仪器制造商可能对临床医生与报警器之间的关系如同打地鼠游戏般表示同情，但站在制造商的责任角度看，他们宁愿让机器多发出警报，也不愿让机器错过一次真正的抢救警报，为自己招来责任事故。

麻省理工学院计算生理学实验室负责人罗杰 · 马克（Roger Mark）说：

错过了一次真正的警报，对产品制造商来说通常意味着更严重的损失。而另一方面，如果没能及时关注监护仪，任由警报消除而导致病人死亡的话，那就是医护人员的责任了。

警报疲劳是一个明确且现实的危险问题，患者和临床医生都是受害者。

德鲁观察到，有些护士会断开报警器，或者把它们裹在毯子里。

德鲁回忆起和一个护士对话时，周围众多报警器正轰鸣作响，就像在诺曼底登陆时爆炸的手榴弹一样刺耳。面对这种喧闹，德鲁问这名护士，什么样的警报最能引起她的注意。

她想了一下，说：

报警器都不响了才是最吓人的。

如何才能让医生护士从恼人的警报中解脱？在《数字医疗》原著中，作者用「萨利机长」的故事给出了一种答案。