护理案例

患者董某某，女，86岁，以“纳差、咳嗽、嗜睡15天，加重2天”为代主诉入院，患者既往有“2型糖尿病”病史2年，脑梗死后遗症，长期卧床，血糖控制欠佳。来时神志清，精神状态差，饮食量少，营养较差，家属护理经验不足，院外自带压疮，部位是右侧外髋部，压疮面积约6X6cm，属于压疮不可分期，压疮评分9分，本次入院随机血糖：10.0mmol/L，糖化血红蛋白：7.0%，查白蛋白26.6g/L，存在低蛋白血症。

一、患者整体评估 

1.皮肤受损的原因 评估患者皮肤情况的内在因素包括患者的年龄大、活动能力及移动能力障碍，外在因素包括存在压力及潮湿刺激。

2.伤口持续时间 患者伤口持续时间有半月余，伤口一直扩大，未有愈合迹象。

3.影响伤口愈合的因素 全身因素包括患者高龄、营养状况较差，局部因素包括伤口的位置在于右髋部受压部位、伤口较大、伤口存在感染、伤口处于潮湿及尿便刺激 。

图一  患者入院第1天  未给予任何处理（未清除坏死组织）

二、伤口局部评估

1、伤口所在位置 右髋部骨隆突出。

2、组织损伤程度 全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖——不可分期。

3、伤口大小 伤口6 cm X6cm。

4、伤口基底组织 100%黑色坏死组织。

5、伤口渗出液 伤口少量渗液伴异味。

6、伤口边缘及周围皮肤情况 伤口边缘不整齐，周围皮肤红肿热痛明显。

7、疼痛 患者表达不清，清洗伤口时患者有反应。

8、记录   正确填写压疮上报表

三、伤口护理

1、未清除坏死组织，预防控制感染 每日用生理盐水冲洗压疮部位。

2、伤口处理 给予患者红外线烤灯治疗，每日两次，每次30min，外用创玉舒涂于伤口边缘处，之后给予红外线烤灯治疗。

3、加强营养 营养不良是压疮发生的危险因素之一，患者纳差、食欲不振，遵医嘱给予患者外周营养支持治疗。饮食上给与患者补充热量和蛋白质，如鸡蛋、鱼和肉类等。指导患者糖尿病饮食，监测血糖，调节血糖水平。

4、皮肤的护理 由于患者长期卧床，皮肤经常受到汗液、尿液、大小便等的刺激，应给予患者温水擦洗干净，应保持皮肤及衣物柔软、干燥，勤换尿垫，避免加重对皮肤的刺激。

图二  创玉舒外用第4天

四、健康教育

1.勤翻身 勤翻身是以经济最有效的减压措施，使用任何器具和敷料都不能代替翻身！至少每两小时一次，此方法对大多数患者都适用。

2.侧卧位 有利于压力分散血液流动，从而减轻局部压力，避免压疮形成。

3.根据病情选择合适的减压装置 常用的有气垫床、气垫圈、减压垫、减压敷料等。

4、做好患者基础护理，保持床单位清洁干燥、平整，协助翻身时勿拖、拉、拽病人。

图三  创玉舒外用第7天

图四  创玉舒外用第11天

六、发生压疮的后果

1、增加患者痛苦

2、增加患者住院费用

3、延长患者住院天数

4、严重并发症：感染、败血症

每位护士交接班时都要关注长期卧床的患者、可能发生机械性压疮的患者，翻身查看患者皮肤情况，将压疮预防作为每天上班时必做的事情之一，你的一份关注，将会减轻患者的痛苦。

参考治疗

1. 胡爱玲  郑美春 李伟娟  现代伤口与肠造口临床护理实践  中国协和医科大学出版社

2. 王珑  陈晓欢  伤口造口专科护士实践手册   化学工业出版社