近日发布的《高血压基层诊疗指南（实践版•2019）》对高血压的定义与分类、诊断、危险分层与转诊、治疗、高血压急症和亚急症的急诊处置、疾病管理等内容进行了阐述。
诊断和危险分层
在诊断和评估方面，基本推荐是：在医疗机构所有高血压患者都需做诊室血压测量；鼓励患者做家庭血压监测(HBPM)；优化推荐为：在基本推荐基础上，有条件的医疗机构可配备动态血压监测（ABPM）设备，有ABPM指征的患者需做该项检测。
表1 不同血压测量方法的评价和高血压的诊断标准
在心血管风险分层方面，基本推荐为：根据病史、体格检查和基本推荐的实验室检查项目，采用简易风险分层方法，对心血管风险进行分层；优化推荐为：根据全面的风险分层方法，对心血管风险进行分层。
图1 高血压危险评估的临床路径
药物治疗
1．治疗原则
应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。
（1）起始剂量：一般患者采用常规剂量；老年人特别是高龄老年人从安全考虑，初始治疗可先采用小剂量，能耐受增加至常规剂量及足剂量。
（2）长效降压药物：优先推荐可以维持24 h的长效降压药物。如使用中、短效制剂，则需每天2~3次给药，以达到平稳控制血压。
（3）联合治疗：对SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg、SBP高于目标血压20mmHg和/或DBP高于目标血压值10 mmHg或高危及以上患者、或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对SBP≥140 mmHg和戚DBP≥90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。
（4）个体化治疗：根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物。
（5）药物经济学：高血压需终生治疗，需要考虑成本/效益。
2．治疗药物的选择
常用的五大类降压药物[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂和β受体阻滞剂]均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症，选择针对性药物个体化治疗。
表2 高血压临床常用药物的适应证
注：CCB钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）；ACEI血管紧张素转换酶抑制剂；ARB血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；+适用；-证据不足或不适用；±可能适用；a对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；b氨氯地平和非洛地平可用；c冠心病二级预防；d螺内酯；e估算的肾小球滤过率<30 ml•min-1•（1.73 m2）-1时应选用襻利尿剂
3．联合治疗
联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用2种或以上降压药物。高血压联合治疗方案见图2。
图2 高血压患者单药或联合治疗方案
4．特殊人群的降压治疗方案
（1）老年高血压
• 65~79岁的普通老年人，SBP≥150 mmHg和/或DBP≥90 mmHg时推荐开始药物治疗，SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg时可考虑药物治疗；≥80岁的老年人，SBP≥160 mmHg时开始药物治疗。
• 65~79岁的老年人，首先应降至<150/90 mmHg；如能耐受，可进一步降至<140/90 mmHg。≥80岁的老年人应降至<150/90 mmHg。
（2）高血压合并卒中
• 病情稳定的卒中患者，SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg时应启动降压治疗，降压目标为<140/90 mmHg。
• 急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110 mmHg。
• 急性脑出血的降压治疗：SBP>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；患者SBP>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值。
（3）高血压合并冠心病
• 推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至<130/80 mmHg，应注意DBP不宜降得过低。
• 稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB。
（4）高血压合并心力衰竭
• 推荐的降压目标为<130/80 mmHg。
• 高血压合并射血分数降低的慢性心力衰竭（HFrEF）首选ACEI（不能耐受者可用ARB）、β受体阻滞剂和螺内酯。
（5）高血压合并肾脏疾病
• 慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标：无白蛋白尿者为<140/90 mmHg，有白蛋白尿者为<130/80 mmHg。
• 建议18~60岁的CKD合并高血压患者在SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg时启动药物降压治疗。
• CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括1种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB联合。
（6）高血压合并糖尿病
• 糖尿病患者的降压目标为<130/80 mmHg。
• SBP在130~139 mmHg或者DBP在80~89 mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标，采用药物治疗。
• SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始用药。伴微量白蛋白尿的患者应立即使用药物。
• 首选ACEI或ARB；如需联合用药，以ACEI或ARB为基础。
（7）难治性高血压
• 确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量。
• 寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。
• 推荐选择常规剂量的肾素-血管紧张素系统（RAS阻滞）抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。
图3 无合并症高血压患者的治疗流程
图4 有合并症高血压患者的治疗流程
本文来源：高血压基层诊疗指南（实践版·2019）. 中华全科医师杂志. 2019, 18(8) : 723-731.
本文首发：医脉通心内频道 公众号ID： medlive-Cardiology