急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴有血清心肌酶活性增高、心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，如果救治不及时可能发生猝死。
在确诊患者发生急性心肌梗死后，医生的治疗原则是首选开通为心脏供血的冠状动脉，尽快恢复心肌的血液再灌注，主要手段包括溶栓和介入治疗。溶栓就是使用药物消融血栓，时间较长，适合病情较轻或没有条件的医院。介入是通过手术去除血栓，以打通堵塞的冠状动脉，挽救濒死的心肌、防止梗死扩大心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，使患者尽快渡过急性期。
指南明确指出，对于急性心肌梗死的患者，如果能抵达支架的医院，首选支架；如果抵达不能支架的医院，尽快溶栓。
男子突发心肌梗死，为什么先溶栓后放支架？
病例：患者xxx，男，52岁。6月6日早晨，突然感觉胸痛，伴胸闷憋气，持续20分钟没见缓解；随后被家人送进了当地医院。完心电图提示前壁导联T波高尖，急性前壁心肌梗死。患者胸痛持续，心率86次/分，血压130/75mmHg，血氧饱和度99%，生命体征平稳。根据病情，必须尽快再灌注治疗，打通血管，可是这家医院没有做支架的条件，于是立即进行了溶栓治疗。
溶栓1小时后胸痛症状逐渐缓解，复查心电图显示ST段回落基线，T波恢复正常，心率82次/分，血压124/70mmHg，血氧饱和度99%。初步判断溶栓成功，血管已经打通，然后转至上级医院。在上级医院，心脏造影显示心脏最大的血管，前降支根部全闭塞，经过溶栓后打通了血管，但仍有99%的狭窄，随后球囊扩张，植入一枚支架，血管恢复正常大小，血流恢复正常。随后送入心脏监护室CCU。
医生表示，急性心肌梗死是血栓堵塞了心脏血管。只有尽快第一时间打通血管，才是正确的抢救方法，目前正确的治疗方法是溶栓和支架。由于基层医院多数不具备支架治疗的条件，只能先选择溶栓治疗，然后转入有条件的医院做介入治疗。
什么情况适合选溶栓治疗？
溶栓治疗是靠静脉输入溶栓液体打通血管，恢复血管血流的治疗方法。因为患者发生了急性心肌梗死，溶栓前必须和患者家属沟通，签病危通知书，签溶栓同意书。溶栓必须有心电监护，医生必须全程观察，做好随时除颤或心肺复苏的准备。溶栓输液一般只需要30分钟，就可以判断溶栓是否成功，然后根据患者的症状，心电图的变化，以及心肌酶的峰值提前，还有是否发生再灌注心律失常等等。
溶栓是在急诊介入治疗前最有效的一个挽救急性心肌梗死缺血心肌的方法。随着急诊PCI的开展，溶栓开展得越来越少，但不应该忘记这种治疗手段。溶栓只应该用于急性ST段抬高的心肌梗死患者，而且在发病3个小时内溶栓和急诊介入治疗的效果，被认为是相当的。
溶栓越快越好，年龄不宜超过70岁；心肌梗死发生3小时内，溶栓和支架打通血管的效果差不多，但过了3小时溶栓效果明显下降，过了6小时溶栓打通血管的可能性非常低。如果心梗发病超过3个小时，同时又在12小时之内，而又没有急诊介入治疗的条件，也是可以考虑溶栓治疗的。
对于发病超过了12小时，而在24小时之内的病人，如果仍然有胸痛，而且抬高的ST段没有回落，也可以考虑溶栓；溶栓除了掌握适应证还要充分掌握禁忌证，比如脑出血或近期的脑梗死、有脑动脉瘤可能有主动脉夹层等都不能溶栓。因为即便是高选择性的溶栓剂，也会明显增加全身出血的风险，风险大于获益。
溶栓在3小时内，再通率很高，但过了3小时再通率就会降低；且就算是溶栓成功，也是血流恢复，但不能保证100%。因为看不到血管，只能通过心电图改变、患者的感觉和心肌酶等初步判断。而且就算溶通，血流恢复，并不能解决狭窄问题。对于大部分溶栓成功的患者，最后需要通过血管造影判断是否打通血管，大部分需要进行支架治疗。
什么情况适合选支架治疗？
在选择治疗方式上，关键要看发病时间及梗死部位、面积。即要在病情平稳后检查冠脉造影。小面积的梗死通常内科保守治疗能得到治愈，但也有复发的可能。如果血管没有完全堵塞，病人没有其他手术禁忌症时只需要用采用心脏支架手术，放入支架后就能达到让血液畅通的目的。但是如果血管大面积堵塞，无法通过支架疏通时就要搭桥。
支架治疗是通过微创手术器械的方法打通血管，恢复血管血流的方法。方法是：先用一根钢丝通过血栓，再用一个球囊把堵塞的部位扩张一下，随后用一个支架把最严重的狭窄部位支撑起来，从而恢复血管正常管腔，恢复血流。
心肌梗塞发生时，如果不超过12小时，都需要尽快进行冠脉造影，明确狭窄的部位和程度，尽快植入支架。如果梗塞过了急性期，可以在1-2周内行冠脉造影，如果仍然存在明显的狭窄，也需要植入支架
支架治疗对患者要求比较低，只要能溶栓的患者都能放支架，对于时间相对要求比较宽松，即使过了12小时，必要时也能支架。支架成功率很高，即使超过6小时，支架成功率几乎一样高，且能明确哪一个血管，哪一段闭塞，支架后能亲眼看到血管是否打通，血流是否恢复正常。
（东方红星，文/李烈，医师/苗阳；约1980字）
