糖尿病视网膜病变（DR）是常见的糖尿病慢性并发症之一，是成人首位致盲眼病，DR患者的失明危险比普通人群高25倍。中国的流行病学资料显示，DR的患病人群占糖尿病患者总数的24%～37%，病程＞10年的糖尿病患者DR患病率甚至可达69%～90%。
按我国现有1.1亿糖尿病患者计算，目前就有逾3500万的DR人口。DR严重威胁着糖尿病患者的生存质量，同时给社会带来严重经济负担。
DR分为六期：
Ⅰ期：微血管瘤、小出血点；
Ⅱ期：出现硬性渗出；
Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出。
以上Ⅰ～Ⅲ期为非增殖性糖尿病视网膜病变。
Ⅳ期：新生血管形成、玻璃体积血；
V期：纤维血管增殖、玻璃体机化；
Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离、失明。
以上Ⅳ~Ⅵ期为增殖性糖尿病视网膜病变。DR是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少视力丧失至关重要。
今天来说说糖尿病视网膜病变的药物治疗。
01
控制血糖
长期高血糖是导致糖尿病微血管损害的重要因素，而DR的发生与糖尿病微血管病变有直接关系，血糖的波动以及低血糖会加重眼底改变，而良好的血糖控制，可以预防或延缓DR的发生及进展。
推荐个体化的血糖控制目标，科学降糖，同时重视降糖的速度与幅度，谨防低血糖的发生。
02
控制血压
肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂对1型及2型糖尿病的DR发生或进展有保护作用。糖尿病合并高血压者推荐RAS阻断剂为首选药物，但不推荐RAS阻断剂作为血压正常的糖尿病患者预防视网膜病变的药物，用药期间应注意定期查肾功能及血钾，当患者合并肾功能不全，血肌酐大于265μmol/L时不能使用。
当患者血压较高时，往往需要采取联合用药，如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与长效钙拮抗剂（如苯磺酸氨氯地平、苯磺酸左旋氨氯地平）联用，疗效不佳时还可再加小剂量利尿剂（如氢氯噻嗪）。
03
调节血脂
糖尿病患者常合并脂代谢紊乱，而脂代谢紊乱不仅可诱发糖尿病心血管疾病，而且更有可能出现视网膜渗出物，渗出物越多，患者视力下降概率越大。严格的血脂控制可使黄斑局部光凝及全视网膜光凝手术的需求下降30%。
以低密度脂蛋白胆固醇增高为主者，首选他汀类药物（如阿托伐他汀等）；以甘油三酯增高为主者，采用非诺贝特治疗。
非诺贝特在调节脂代谢紊乱、炎症、氧化应激、血管新生和细胞凋亡等方面有一定作用，可能与改善DR的发生发展相关。
04
改善微循环
胰激肽原酶是微循环障碍改善剂，在体内降解激肽原生成激肽，舒张毛细血管，增加毛细血管血流量，激活纤溶系统活性，溶解血液高凝状态下形成的微小血栓，从而改善视网膜血流，纠正缺氧，减少蛋白渗出，消除血管瘤。
用法用量：口服制剂为每次120～240IU，每日3次；注射制剂为每日10～40IU，加入灭菌注射用水1.5ml，肌内注射，每日1次或隔日1次。
不良反应：偶有轻微皮疹、皮肤瘙痒等过敏现象，胃部不适、倦怠感，停药后即可消失。
禁忌证：出血性疾病的急性期禁用。
05
保护血管内皮
羟苯磺酸钙能抑制氧化应激及炎症反应，减少血-视网膜屏障破坏，进而改善血管通透性及血管渗漏，达到改善DR眼底病变、改善视力、抑制新生血管生成和延缓DR进展的目的。羟苯磺酸钙也可作为光凝的辅助治疗。
用法用量：一次0.5克，一日3次，口服。4～6个月后调整为一次0.5克，一日2次，以维持治疗。
不良反应：偶有胃肠道反应和过敏反应，严重肾功能不全需透析的患者应减量。
禁忌证：对本品过敏者禁用。
06
抗血小板治疗
阿司匹林治疗对DR的发病及进展无明显影响。DR不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，该治疗不会增加糖尿病视网膜出血风险。
用法用量：一次100毫克，一日1次，口服。肠溶片应饭前口服。
不良反应：较常见的有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛，停药后多可消失。
禁忌证：孕妇、哺乳期妇女禁用。哮喘、鼻息肉综合征、对阿司匹林和其他解热镇痛药过敏者禁用。血友病或血小板减少症、溃疡病活动期患者禁用。
07
中药治疗
临床研究显示芪明颗粒、复方丹参滴丸、银杏叶片和复方血栓通胶囊等中药对DR有辅助治疗作用。但中成药的选用必须适合该品种药物的中医证型，应该规范使用。
（1）芪明颗粒：主要成分是黄芪、葛根、地黄、枸杞子、决明子、茺蔚子、蒲黄、水蛭。芪明颗粒能有效治疗气阴亏虚、肝肾不足、目络瘀滞的非增殖期DR,症见视物昏花、目睛干涩、神疲乏力、五心烦热、自汗盗汗、口渴喜饮、便秘、腰膝酸软、头晕、耳鸣。
临床研究表明,芪明颗粒能明显改善糖尿病眼病患者的视功能、促进视网膜循环、减少渗出与出血,在延缓致盲进程、降低失明风险、提高生活质量等方面具有明显优势。
芪明颗粒对治疗非增殖性糖尿病视网膜病变有明显疗效,并具有一定的安全性。
用法用量：开水冲服。一次4.5克，一日3次，疗程为3～6个月。
不良反应：个别患者用药后出现胃脘不适。
禁忌：孕妇慎用。服用本品期间应忌食辛辣油腻食物。脾胃虚寒者，出现湿阴胸闷、胃肠胀满、食少便溏者，或痰多者不宜使用。
（2）复方丹参滴丸：由丹参、三七、冰片组成,其中丹参的有效成分为水溶性丹参素,具有提高机体抗凝和纤溶活性、抗凝血和抑制血栓形成,抑制血小板合成和释放前列环素类物质,阻断羟自由基的产生,阻止脂质过氧化,保护内皮细胞功能,改善视网膜缺血缺氧状态，提高视网膜组织对缺血缺氧的耐受能力。
复方丹参滴丸通过多部位、多途径、多靶点对DR起到积极的治疗作用，能有效治疗气滞血瘀的非增殖期DR。
用法用量：口服或舌下含服，每次10丸，每日3次，疗程为3～6个月。
不良反应：偶见有胃肠道不适，停药后症状消失。
禁忌证：对本品过敏者禁用。
（3）银杏叶片：银杏叶含有黄酮，能够抑制脂质过氧化反应的发生，清除自由基，提高酶活性，改善微循环，达到活血通络效果，从而缓解视网膜病变；同时，银杏叶还能抑制血小板凝集，对微血管病变起到预防的作用。银杏叶能有效治疗阴虚血瘀、脉络不畅的非增殖期DR。
用法用量：一次40～80毫克，一日2～3次，疗程为3～6个月。
不良反应：极少见轻微的胃肠不适及皮肤过敏。
禁忌证：对本品过敏者禁用。
（4）复方血栓通胶囊：由黄芪、丹参、玄参、三七组成,具有活血化瘀、益气养阴及调和气血的作用。复方血栓通胶囊能有效治疗血瘀兼气阴两虚证的非增殖期DR,症见视力下降或视觉异常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干。
用法用量：口服，一次1.5克，一日3次，疗程为3～6个月。
不良反应：个别用药前丙氨酸氨基转移酶异常的患者服药过程中出现天门冬氨酸氨基转移酶增高，是否与服用药物有关，尚无结论。
禁忌证：孕妇禁服。对本品过敏者禁用。
积极控制血糖、血压、血脂仍是防治DR的基本措施。用药应遵循“早期、个体化、合理联合”的原则。根据不同患者的临床表现特点和药物的作用机制，针对性选择药物，并给予足疗程治疗。联合用药应遵循机制互补的原则，避免作用机制相同的药物联合。具体用药方案请遵医嘱。
作者:河南中医药大学 葛金华