肠内营养

先喂菌后喂人

临床营养支持与代谢调理的概念已推广多年，为广大同道所认同与谈论;但在涉及评价临床营养，特别是肠内营养支持疗效时，部分同道却仍然以患者所接受的热卡作为终点指标，甚至仍然纠结于“正氮平衡”作为营养支持的疗效标准。现在看来，这并不合理。

胃肠黏膜是巨型保护伞

在很多人看来，肠内营养的优势仅仅在于摄入途径更接近生理，其实不尽然。胃肠道算上展开的微绒毛，其表面积可达到上百平方米。这被称之为体腔的上百平方米表面积，构成了人体与外界环境接触的最大器官。作为如此巨大体腔表面的胃肠道黏膜，也形成了上皮细胞及其紧密连接的物理屏障、杯状细胞分泌黏液的化学屏障、淋巴细胞数目超过全身其他部位总和 3 倍的免疫 屏障，以及共生菌所构成的生物屏障。

作为正式应用于临床尚不足 200 年的静脉输液治疗，跨越了胃肠道黏膜、黏膜下毛细血管与 淋巴管、门静脉、肝小叶以及 Kupffer 细胞、肝静脉及腔静脉等多重筛选识别的防御屏障，将众多的非生理物质与液体直接输进血液，骤然打乱了体液内环境平衡并增加了感染和炎性反应的风险。

肠道共生菌是天然保健师

有观察表明，胎儿在宫腔内羊水中孕育时，胃肠道黏膜就开始了学习和识别记忆。出生后的母乳及各种喂养食物即启动了胃肠道微生物的选择性生长与定植，它们不断地接受人进食的物质，并据其诱导出相应的优势共生菌群。

及至成年，人体胃肠道的共生菌数量可达 1012～1013。若将在人体内的所有细胞计数，则人体自身的细胞数目仅约10%，而共生菌的细胞数占到了近 90%。胃肠道共生菌不仅数量多，而且携带着较人类更多的基因群，终身通过与摄入的食物接触而不断地学习、识别、记忆，影响着人们对于食物的偏好与吸收及耐受，正所谓“活到老，学到老”， 也因此形成了一家人相似的饮食口味习惯以及体态胖瘦。

实际上，为什么有的人“喝凉水都长肉”， 而有的人无论怎么吃都能够保持较瘦的身材，其根本未必在于人类自身细胞的基因，而在于其胃肠道共生菌能否筛选识别食物以供人体吸收利用。这也诠释出国人成年后离乡却总是会怀念家乡儿时的饮食，但生于异乡的子女却嗜好当地饮食而不再习惯故乡饮食的道理。

可以说，正是胃肠道内的共生菌决定着人们对于所摄入饮食的吸收利用，也决定着人们的营养代谢状态。更进一步说，还是这些共生菌在不断识别并学习记忆着进入人类肠道的各种物质，包括各种外界致病微生物、寄生虫、动植物抗原……构成了人体与外界接触的最大体腔免疫屏障的重要组分。

这些胃肠道的共生菌也需要营养。倘若胃肠道废用，共生菌失去了食物来源就会死亡或减少，甚至“自噬”而破坏胃肠黏膜屏障。因此，哪怕是数十上百毫升的米汤，只要提供了这些共生菌必需的营养底物，就能保护人体的免疫屏障，亦即：先喂菌，后喂人;只有“菌旺”才能“肠固”， 而“肠固”才能达到“人(体)健(康)”的目的。

在危重病人的肝肾功能尚未有效恢复、难以代谢大量食物之时，不追求热卡目标，不加重肝肾代谢负担，不进一步因为代谢物质蓄积而扰乱体液内环境，却要尽早适量给予肠内喂养以滋养胃肠道共生菌群，这才是早期肠内营养和免疫代谢调理的真谛。

强求“正氮平衡”恐南辕北辙

近代临床营养支持最早用于胃肠道不能利用的长期饥饿病人。彼时将“正氮平衡”作为临床治疗终点并力争达到较高的热卡摄入有着一定的道理，因为对于非强烈炎性应激的饥饿病人，较高的热卡摄入一旦使得机体达到“正氮平衡”，即意味着机体的组织合成已大于分解，病人的“(饥饿性)营养不良”症获得纠正或改善。

即使这样，人们也很快意识到过高的热卡弊大于利，因此 在上世纪 80 年代中期即废弃了“静脉高营养”的概念，而代之以“静脉(肠外)营养”。

实际上，人们早已发现在机体强烈炎性反应时并非如过去所推测的合成代谢降低，而是平时用于“常相蛋白”的合成现在用于“急性相蛋白”的合成，例如各种细胞因子为代表的炎性介质以及凝血因子等。而此时若我们仍然以白蛋白等“常相蛋白”的出入作为标准，追求所谓的正氮 平衡即显得盲目而落伍。甚至因为盲目增加能源物质供给，导致肝肾等器官代谢负担，加重了器官功能障碍。

基于此，肠内营养与代谢调理的目标及评估终点已十分清楚：对于危重病人切勿盲目追求所谓的热卡目标值和正氮平衡，而应以炎性反应有无失衡以及各种能源底物可否被及时利用(血中无积聚升高)作为目标。

综上所述，肠内营养的根本目的在于先喂菌，保护胃肠道共生菌所构成的体腔屏障，减少和减轻机体感染和失衡的炎性反应;“菌旺”才能“肠固”，进而“人健”。