导语

任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。

对护理出现的问题分析，吸取教训，整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。今天与大家分享的5例护理经典安全事故问题的分析及整改！

案例一

某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药。

所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。

1.原因分析

① 未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。

② 临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。

③ 该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。

2.吸取教训及整改措施

① 全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。

② 切忌凭主观臆想行事。

③ 在配药前要做到二人查对。

案例二

患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。

但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。

1.原因分析

① 缺乏临床经验。

② 护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。

③ 心存侥幸心理。

2.吸取教训及整改措施

①上报护理部医务科。

② 召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。

③ 病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。

④ 危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。

⑤ 要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。

案例三

下午3时，当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后，护士为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器。

因而遭受到家属的投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，护理病人是护士的全部工作，病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。

1. 原因分析

① 护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。

② 主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。

③ 基础护理工作不够扎实。

2.吸取教训及整改措施

① 护士长、责任组长加强监督检查力度。

② 加强学习，提高护士主动服务意识。

③ 责任护士加强巡视及加强基础护理。

④ 组织护士学习相关护理制度。

案例四

晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当班护士未及时签名，由于当时病人较多，加上在交接班时未向下一班护士交待说明。

待输液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。

1.原因分析

1、当班护士违反了执行医嘱的制度。

2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。

2.吸取教训及整改措施

1、召开科室护士会议，通报此事。

2、组织全科护士学习相关制度。

3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。

4、要求护士交接班时做到“三清”，尤其是床头交清。

案例五

小儿输液区当班护士叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺，49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来。穿刺前护士再次问其家属是叫杨××这个名字吗？患儿家属回答说是。穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是49号的座位的患儿，巡回护士立刻关闭输液管并拔除。

1.原因分析

1、当班护士违反了查对制度。

2、欠缺护患沟通技巧。

2.吸取教训及整改措施

1、要求每个护士都要加强查对。

2、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报姓名，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或家属在听不清的情况下，惯性思维回答“是”，还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。

结语

当我们的医疗处于同一相同的硬件条件时，医疗护理质量的提高，“以患者为中心”的护理管理模式的完善，对于我们取得很好的竞争优势发挥了重要作用。