王谦 温州医科大学附属第二医院

体外冲击波碎石术（SWL）是非复杂尿路结石的首选治疗方法。因其操作简便，安全有效易于为广大尿石症患者所接受。但是，由于存在规范化培训、设备性能、操作水平、病例选择及患者健康教育水平等方面的差别，看似简单SWL也时有并发症甚至医疗纠纷的发生。SWL在治疗尿路结石的同时，也不可避免对人体组织和器官带来一定的影响甚至损伤，并且多数情况下，SWL只是将结石原地粉碎，治疗后结石并不是消失，而是还要经历一段排石过程。因此广大患者应该对SWL治疗结束后的一些事项充分了解，如遇到并发症能够做到心中有数，从容应对。

一、 血尿

多数患者在SWL治疗后会出现不同程度的血尿，一是由于冲击波对结石周围尿路粘膜的震动，引起小血管破裂导致，二是结石颗粒在移动过程中划伤粘膜导致的出血。一般来说出血量不大且范围比较局限，凝血功能正常者均可自行止血。有些患者结石堵塞部位可能血管分布稀疏，SWL后血尿不明显甚至未出现肉眼血尿。因此不能单凭血尿的严重程度来判断碎石的效果。绝大多数的血尿在多饮水的情况下会在几天内消失，可不必惊慌。

二、 肾绞痛

肾绞痛是由于结石急性梗阻导致尿液滞留肾内使肾内压骤然升高所致。理论上只要结石未完全排出均有可能因突发急性梗阻诱发肾绞痛。多数患者SWL后会因为结石的松动使肾内压减低，肾绞痛减轻。但也有患者SWL后出现肾绞痛加重，并因此质疑医生的治疗，引发医疗纠纷。其可能的原因有：1.SWL后输尿管粘膜肿胀增厚，其和碎石颗粒贴合紧密导致梗阻加重，出现更为严重的肾绞痛；2.结石粉碎后形成输尿管石街，细小的碎石颗粒将结石与输尿管粘膜之间的缝隙填满导致梗阻加重，出现更为严重的肾绞痛。一般来说，输尿管粘膜水肿会在三四天后明显减轻，疼痛缓解。在此之前如果疼痛难忍可以视疼痛的严重程度，逐级采取口服止痛药、肌注或静点止疼药、再次小剂量SWL以及输尿管插管止疼等处理措施。

三、 尿路感染

SWL后尿路感染的发生率约为7.7%~23.5%，而菌血症的发生率可以高达14%，败血症为1%~2.7%，是可危及患者生命的首要严重并发症。因此施行SWL前应严格评估，合并未控制的尿路感染的患者禁行SWL治疗。术后如出现发热等尿路感染迹象，应立即行血常规，血、尿细菌培养及药敏试验，在血，尿培养结果出来之前先选择广谱抗菌药物，待培养结果后再改用敏感抗菌素；如出现精神不佳，发热或体温降低、外周血白细胞升高或降低、心动过速、呼吸急促、血压下降等感染性休克表现时，应立即按感染性休克处理原则治疗，同时应行输尿管插管或经皮肾穿刺造瘘术进行有效的尿路引流。

四、 肾脏损伤

冲击波碎石过程产生的应力效应和空化效应是导致肾组织损伤的主要原因。肾脏损伤主要表现为出血和形态的改变，轻者可表现有血尿、肾包膜下血肿，严重可导致肾单位永久性损失、弥漫性纤维化、瘢痕、完全性肾乳头坏死，甚至不可逆的急性肾功能衰竭和肾脏破裂。造成肾损伤的风险因素主要有①患者因素：如凝血障碍、使用抗血小板药物、糖尿病、高血压、冠状动脉疾病、尿路感染和肥胖等；②技术因素：包括放电电压、冲击次数、频率及定位的准确性；③设备因素：碎石机的质量和波源类型等。SWL术后血肿的诊断主要依靠影像学检查。若患者在SWL后出现严重而持续的腰痛，应及时超声筛查或CT平扫。大多数血肿6周至6个月内可以自行吸收，对肾功能和血压几乎无不良影响。对于严重肾裂伤伴肾包膜下血肿，保守治疗效果欠佳时，可考虑行选择性动脉栓塞或急诊手术清除血肿，同时缝合肾破裂口。对于肾破裂严重的患者必要时行肾部分切除或肾切除术。SWL 后尿外渗患者，积极解除梗阻、充分引流尿液是治疗的关键。对于尿外渗较重的患者必要时行肾周积液或尿囊肿穿刺引流，同时行抗感染治疗。

五、 结石残余或石街

残石碎片或石街可导致血尿、疼痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症。SWL后可辅以排石药物尽快将残石排出（例如枸橼酸氢钾钠颗粒—友来特，兼具溶石与排石作用），如果因结石坚硬难碎，输尿管狭窄或结石与输尿管粘连等因素导致多次碎石不成功，则需要行内腔镜手术微创治疗。对于无症状残余肾结石未排出者，可以暂不治疗，定期复查即可。

SWL虽然看似简单方便，但如果适应证选择和操作不当也可能造成比较严重的并发症，值得每位实施该治疗的医师的警惕。广大尿石症患者也应该对SWL并发症有充分的认识，以期和医生配合获得最佳疗效。