胃癌是全世界最常见的癌症死亡原因之一，东西方国家肿瘤的生物学差异增加了根据国际试验确定标准治疗方法的复杂性。全身化疗、放疗、手术、免疫治疗、靶向治疗对胃腺癌均有疗效，因此多学科治疗对治疗选择至关重要，而基于分子亚型的胃癌分类为个体化治疗提供了更多机会。

生物标志物，特别是微卫星不稳定性（MSI）、程序性细胞死亡配体1 （PD-L1）、人表皮生长因子受体2 （HER2）、肿瘤突变负担和eb病毒，正日益驱动着系统治疗方法，并允许识别最可能受益于免疫治疗和靶向治疗的人群。据悉，对于分化较低的胃腺癌组织学亚型和那些没有免疫治疗活性标记物的胃腺癌，仍有重要的研究机会。近期，针对胃癌的常见治疗方法问题，CA: A Cancer Journal for Clinicians刊发的一篇报道进行了主要分析。

围手术期化疗

目前，对于临床T2N0或更严重的潜在可切除患者，通常采用新辅助治疗/围手术期治疗，而不是在术前进行辅助治疗。新辅助化疗也可能导致局部晚期肿瘤的降期，解决微转移性疾病，并提高对因疾病进展而无法通过手术获得生存益处患者的识别能力。

MAGIC试验是一项开创性的研究，本试验确定了在可手术的胃食管腺癌患者中，围手术期化疗加手术与单纯手术相比存活率高（5年存活率分别为36%和23%）。其中围手术期化疗由盐酸表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶（ECF）3种药物组成。蒽环霉素盐酸表柔比星现在被认为增加了额外的毒性而没有好处，不再用于现代围手术期方案。

最近，2/3期FLOT4-AIO试验比较了可切除胃食管腺癌患者围手术期FLOT（氟尿嘧啶加亚叶酸钙、奥沙利铂和多西紫杉醇）与ECF（或ECX，其中X指卡培他滨）的疗效。与ECF/ECX相比，围术期FLOT的OS明显优于ECF/ECX（中位OS，50个月 vs 35个月）。，由此也为HER2 阳性乳腺癌患者提供了新的治疗选择。

值得注意的是，FLOT组患者的5年OS率提高了9%（45% vs 36%）。尽管包括表柔比星在内的对照药物在胃癌中的疗效令人怀疑，但FLOT仍是一种新的治疗标准。对于身体状况较差的患者，研究团队倾向于围手术期采用氟嘧啶加铂双联疗法。

辅助性化疗

目前，对于接受一次手术且有病理T3或T4病变或淋巴结阳性疾病的胃癌患者，推荐进行辅助治疗。CLASSIC试验证实了辅助卡培他滨和奥沙利铂在治疗性胃切除术伴D2（扩展）淋巴结清扫患者中的益处。

辅助化疗组3年无病生存率为74%，单纯手术组为59%。在口服氟嘧啶S-1获得批准的国家，也可以考虑辅助剂S-1单一疗法或S-1加多西紫杉醇。在随机的3期ACTS-GC试验中，与单纯手术相比，辅助剂S-1 1年的存活率有所提高（5年OS，72% vs 61%）。

在JACCRO GC-07期试验中，接受D2淋巴结清扫的病理3期胃癌患者被随机分为接受S-1加多西紫杉醇或单独接受S1治疗。在中期分析中，联合组的3年无复发存活率更好（66% vs 50%）。

辅助放化疗

据悉，辅助放射治疗的作用还不是很确定。Intergroup 0116（INT 0116）试验显示，在接受治疗意向手术的胃食管腺癌患者中，与观察组相比，接受辅助化疗的患者在9个月内获得了OS益处。

然而，这项研究受到以下发现的限制：只有10%的患者接受了D2淋巴结切除术。因此，辅助放化疗可能已经补偿了不充分的手术，有人质疑如果进行了适当的D2淋巴结切除术，这种益处是否真的会持续下去。随后进行的对比辅助化疗和辅助放化疗的试验都产生了相互矛盾的结果。

根据NCCN指南，显微残癌（R1）或肉眼残癌（R2）切除后可给予辅助放化疗。对于病理性T3和T4（PT3-PT4）或病理性淋巴结（PN阳性）患者，如果淋巴结清扫术少于D2，它也代表了一类建议。使用国家癌症数据库的研究表明，围手术期化疗的使用越来越多，而术后放化疗的使用越来越少，这可能是因为对术前方法的耐受性提高，对术后放化疗毒性的担忧，以及对D2淋巴结清扫重要性的日益认识。

术前放化疗

术前放化疗是接受术前治疗或完全新辅助治疗的患者的2B类（基于低水平证据）治疗选择，目前指南中的方案是基于3期随机对照试验，包括胃食管交界处肿瘤或较小的非随机2期研究。

外科切除

胃癌的手术选择主要是次全或全胃切除术。在考虑非解剖楔形切除术或有限的近端胃切除术时，有几个原因需要谨慎。首先，在西方人群中，大约75%的肿瘤是低分化的，因此以弥漫性方式扩散，需要广泛切除以确保阴性边缘；其次，T1a、T1b和T2肿瘤中分别约有10%、34%和44%有淋巴结累及；第三，近端胃切除术合并迷走神经分支切除可使患者易发生严重的慢性反流。最后，确保足够的D2淋巴结清扫需要解剖切除，目前尚不清楚更有限的切除是否会对癌症预后产生负面影响。

来源：健康界