文·黄芙蓉 田承满 童光东（教授）广东省中医药大学附属深圳中医院医院
去年，美国《科学转化医学》杂志曾刊发一篇论文，推测马兜铃酸可能会导致肝癌，给中医界与学术界带来极大震动。为此有人过分夸大中药的毒性，甚至否认中药的疗效。正确看待中药的毒副作用，必须了解历代中医是如何通过增效减毒来发挥中药的最大疗效，对全面了解中药的毒与效的关系十分重要。
一、是药三分毒，中药无毒是误区
认为中药无毒无害的观点是极其错误的。中药是祛病武器，不是活命神丹，误用致害，虽甘草、人参亦毒药之类也。《左传》中曾记载：“药弗瞑眩，厥疾弗瘳”。《神农本草经》更是将中药分为上、中、下三品。上品为补益作用的药物，中品为祛邪调理的药物，下品为125种有毒的药物。我们常说是药三分毒，《医学问答》中就记载：“夫药本毒物，故神农辨百草谓之尝毒，药之治病，无非以毒拔毒，以毒攻毒”。因此，中药的运用须严格掌握适应证、疗程，在中医临床治疗疾病必须遵循“辨证施治”的原则。有是证用是药，根据临床症候个性化用药。衰其大半而止之，当病症大部分改善是应考虑停止用药。此外，中药的用量要严格依照药典剂量处方。
二、中药从生药到汤药过程就是增效减毒
中药从生药到汤药过程就是增效减毒。中药炮制的目的一般有以下几点：
①清洁纯净药物；
②经过粉碎、切制以后，它的有效成分易于溶出，调剂和炮制以及储藏等；
③动物类或其他具有特殊臭味的药物，矫臭、矫味在医疗上也是必要的；
④降低或清除毒性，如大戟醋煮、斑螯米炒，能大大降低毒性；吴茱萸甘草水浸，苍耳子炒黄，可消除毒性；
⑤消除副作用，如常山酒炒可消除涌吐作用；首乌煮制可消除致泻作用；
⑥缓和刺激性如炒乳香、炒枳壳可以缓和对胃的刺激作用； ⑦改变药物的性能，如地黄生用性寒凉血，制成熟地黄则性温补血；蒲黄生用行血消瘀，炒炭则能止血； ⑧增强或发挥药物的效用，如玄胡醋煮可发挥止痛功效，百部蜜炙可增强润肺止咳作用；
⑨引药归经，如大黄本为下焦药，酒炒后能在头部产生清降火邪的作用；杜仲原系肾经药，盐水炒后能在肾经更好地发挥药效。
药物是各具性能的，经过炮制，这些性能可以产生不同的变化。炮制对药物性能的影响主要有以下几个方面，①对四气五味的影响，如：生川乌性温有毒，口尝有麻辣味，经过煮制，消除了麻辣味，减低了毒性；②对升降浮沉的影响，升降浮沉是药物作用于机体的趋向。如黄柏原系下焦药，经过甘辛大热具有升提作用的酒炒制，便产生了清降头部虚火的作用；③对药物归经的影响，归经是药物作用于机体的一定范围。如甘草蜜炙，可以增强补脾作用；补骨脂盐水炒，可以增强补肾作用；莪术醋煮，可以增强入肝经消积的作用；④对药物成分的影响，中药炮制对药物中的生物碱、甙、挥发油、鞣质（单宁）、油脂、有机酸、无机盐、消化酶等成分都有影响，常用的炒、烘、蒸的方法，基本上可达到破坏酶而保存甙的目的。马钱子经沙炒、油煎等方法炮制以后，可使其中所含的番木鳖碱均有不同程度的破坏，这就达到了马钱子去毒的要求。
中药常是复方入药，这便需要遵循一定的中药复方配伍原则。在使用两味以上药物时，必需有所选择，这就提出了药物配伍关系的问题。前人总结的“七情”之中，除单行者外，其余六个方面都是谈配伍关系。相须，即性能功效相类似的药物配合应用，可以增强其原有疗效。如石膏与知母配合。相使，即在性能功效方面有某种共性的药物配合应用，而以一种药物为主，另一种药物为辅，能提高主药物的疗效。如黄芪与茯苓配合时，茯苓能提高黄芪补气利水的治疗效果。相畏、相杀，即一种药物的毒性反应或副作用，能被另一种药物减轻或消除。如生半夏和生南星的毒性能被生姜减轻和消除，所以说生半夏和生南星畏生姜。相恶，即两种药物合用，一种药物与另一药物相作用而致原有功效降低，甚至丧失药效。如人参恶莱菔子。相反，即两种药物合用，能产生毒性反应或副作用。如“十八反”、“十九畏”中的若干药物。
中药汤剂往往采用煎煮的给药途径，清代徐灵胎在《医学源流论》中说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效全在乎此。”中药的煎煮，不仅是有效成分的溶出过程，而且是药物中各种生理活性成分进行化学反应，重新整合的过程。从煎煮用具的选择，到浸泡的时长、加水量、煎煮火候、煎煮时间、煎煮次数、煎出量都有讲究。此外，煎煮中还有先煎、后下、包煎、另煎、烊化等特殊的煎煮要求，亦会对临床效果产生影响。如乌头、附子等毒性较强的药物，先煎后其毒性会显著降低；而青黛等煎煮后容易悬浮于液面，不易服用，则需要包煎；羚羊角等为了保存其有效成分，防止同煎时被其他中药吸附，宜单独煎妥后将药液与其他煎好的汤药混匀服用。另外，有的中药入汤后容易产生大量沉淀，有的中药粘性很强而极易粘锅焦化等，在煎煮过程中，均应根据特殊要求进行相应处理，才能物尽其用，收到最佳临床效果。
三、产生中药肝损害的主要因素
产生中药毒副作用的因素有很多，主要有以下几种：
①中草药因素，如菊三七（又名土三七）、雷公藤等药物对肝脏有损伤作用；
②品种混用，某些中草药同名异物、伪品混用，如以土三七作为三七使用而造成肝损伤；
③加工炮制不当，可能增加中草药肝损伤的风险，如生首乌或不规范炮制何首乌的肝损伤发生风险高于规范炮制的何首乌；
④中草药在生长、加工、炮制、储藏、运输等环节上受到污染或发生变质，导致中草药农药残留、重金属和微生物毒素等严重超标而引发肝损伤；
⑤临床使用不合理，中草药使用应遵循中医理论，根据辨证论治选药组方。用药对证、剂量疗程恰当、配伍得当，毒剧药可以安全治疗疾病。药不对证（症）、超常规剂量或疗程、药物 配伍不当等可能增加肝损伤风险；
⑥患者机体因素，体质、基础疾病、遗传差异等因素可能增加肝损伤风险；
⑦不恰当的中西药联合应用，某些中草药和化学药可能存在相互作用而导致肝损伤风险增加；
部分患者虽然服用中药，但同时服用可致肝损伤的化学药，如他汀类降血脂药物；某些中成药实际为中西药复方制剂，并且含有可致肝损伤的化学药，如个别治疗感冒的中西药复方制剂含有可致肝损伤的对乙酰氨基酚。严格意义上说，这部分中西药联合应用导致的肝损伤不属于中草药及其相关制剂导致的肝损伤。
四、马兜铃酸致肝癌就是推测，尚未实证
去年，美国医学杂志刊发了一篇论文，认为马兜铃酸会导致肝癌。文中称，中国台湾地区78%的肝癌以及内地47%的肝癌，可能与它有关。这篇论文经网络节选转载后，不少自媒体甚至将之解读为“服用中药是中国人易得肝癌”的原因之一。论文没有直接证据证明肝癌的A、T基因突变就是马兜铃酸所致。主要依据是：
（1）患者有无用过马兜铃酸中药史不清楚，没有在患者的肝组织中检测到马兜铃酸致癌成分（马兜铃酸-DNA加成物）。
（2）不能证明基因A:T＞T:A突变只有马兜铃酸所致。1994年《癌变》杂志发表论文，作者发现：氯乙烯可引起A:T＞T:A突变类型并可引起肝血管瘤，甚至肝癌。这也就是说，这一突变不是马兜铃酸特有的。
（3）多大剂量的马兜铃酸摄入多长时间能够导致这种突变特征不清楚：致癌物只要吃一点就会引起基因突变，就会引起癌症。药物的毒性包括致癌性与剂量和用药时间存在很大的关系。
（4）研究中的样本并非连续性的所有样本，而是根据是否能进行DNA测序而选择样本，这可能会使研究结论产生选择性偏倚。
（5）我国肝癌大约80%以上是病毒性肝癌引起的，剩下多为酒精性与脂肪性肝病有关。台湾98例，只有10例是肝炎阴性。与上述发病率是一致。
针对马兜铃酸肾脏毒性问题，国家药监局从2003年开始，陆续取消了关木通、广防己、青木香的药材标准，这几种中药材不允许使用和销售了。有人会担心其他几种含马兜铃酸中药还在用，是不是也很危险呀！目前国家对所使用的品种是有严格的含量限定的：细辛含马兜铃酸主要是全草，根茎是不含马兜铃酸，规定了细辛只用根茎，且中药的马兜铃酸含量必须低于十万分之一。药典规定细辛的用量是一天2-3g，所以人服用细辛，一天的马兜铃酸量不会超过30微克，加上煎煮时只有部分会煎出来，可想而知，最后剩在药物里的其实是极其微量的。
五、合理使用中药是防止中药毒副作用的关键
防止中药误用。误用伪假中药往往导致严重中草药毒副作用，患者应当在有资质的临床医生和药房药师的指导下服用中药，正确辨别中药。如防己是常用的利水消肿、祛风止痛药，粉防己(又名汉防己)为防己科植物粉防己的干燥根，而广防己(又名木防己)为马兜铃科植物广防己的干燥根，非专业人士容易混淆。广木通(为马兜铃科缠绕藤本植物木通)容易误用为川木通(毛茛科小木通)。黄药子误作何首乌使用。
中药采收时节须规范。不同的生长发育阶段，植物中的化学积累是不同的，甚至区别很大，如金银花、槐花、辛夷在含苞欲放时采摘花蕾等。
中药炮制须规范。饮片前须经过一定规程的炮制，从而起洁净、增效、减毒等作用。如麻黄，生用则发汗解表，蜜糖炙用则止咳平喘。又如朱砂，其主要成分为硫化汞，我们在使用前须水飞成红色细粉，若用球磨机研磨则可能有游离汞产生，细粉呈黑色，毒性增强。
中药选用须规范。中药是指以中医药理论为指导，中药使用必须辩证施治。如栀子，性苦寒，具有泻火除烦、而对于脾虚便溏的患者则不宜使用。
中药煎煮须规范。中药应按照一定的煎煮火候及时间进行。如解表药及芳香性药物宜武火迅速煮沸再改文火煎煮；有效成分不易煎出的矿物药、贝壳类、甲壳类药及补益药，宜文火久煎；而部分毒性中药则常需久煎。如附子，其含有双酯型生物碱，应煎煮1-2小时，研究发现久煎可使有毒的双酯型生物碱降解成无毒的单酯型生物碱，从而大大降低其毒性。
中药用药品种须规范。中药是药品的一种，具有其既定的剂量和使用疗程。《中国药典》及《临床用药须知》均对中药剂量进行了限制。中医讲究中病即止，例如治疗外感风寒虚症的桂枝汤，《伤寒论》原文就记载“若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂”。国外之所以频频传出中药的安全性事件，原因之一也是由于中药在当地作为膳食补充剂等不顾疗程而长时间使用的后果，如比利时妇女长期非辩证使用含广防己的减肥丸导致肾损事件。