2月23日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了2021版慢性肾脏病（CKD）血压管理临床实践指南。该指南是对2012年版指南的更新，包括11项推荐和若干实践要点，本次指南更新仅针对非透析的慢性肾脏病患者。

新指南更新的内容主要包括以下方面：

01

降压目标

慢性肾脏病血压控制目标值大幅度降低，慢性肾脏病血压管理更加严格。

新指南推荐，无论是否存在蛋白尿、糖尿病或高龄，慢性肾脏病患者的血压控制目标值是收缩压＜120mmHg。

这一推荐目标值低于2012版指南推荐的目标值收缩压＜130 mm/Hg。

该推荐主要基于SPRINT试验结果，强化降压治疗能够带来额外的心脏保护、生存和认知获益。此外，该建议不适用于肾移植或接受透析的患者。

2012年KDIGO血压指南，以及2018年欧洲高血压指南、中国高血压指南均建议慢性肾脏病患者血压靶目标值为140/90mmHg以下，合并蛋白尿者血压应＜130/80mmHg。

2017年美国高血压指南建议慢性肾脏病患者血压靶目标值应控制在130/80mmHg以下。

而本版血压管理指南，则给出了更为严格的慢性肾脏病血压管理目标，即无论患者是否存在蛋白尿、糖尿病或高龄，收缩压均应控制在120mmHg以下。

● 未设置舒张压目标

本版指南仅推荐了收缩压的目标值，而未提及舒张压。指南工作组的考虑主要是，慢性肾脏病患者通常脉压差大，收缩压达标后，舒张压相应也可降至70mmHg以下。

此外，目前有关舒张压与预后相关的随机对照研究较少，尤其是针对慢性肾脏病人群的研究更少，因此暂时未设置舒张压目标值。

● 测量基于诊室血压

此次收缩压目标值的设定是基于诊室标准测量的血压，如果慢性肾脏病患者未使用诊室标准测量血压，则收缩压目标值＜120mmHg是有风险的。

● 特殊人群的血压目标值

对于肾移植患者，本次指南推荐诊室血压靶目标应放宽至＜130/80mmHg；

而对于老年慢性肾脏病患者，指南认为应与整体慢性肾脏病患者相同，即控制收缩压低于120mmHg；

预期寿命较短，或存在因自主神经病变导致症状性低血压的慢性肾脏病患者，血压控制目标可适当放宽。

02

药物选择

无论是否合并有糖尿病，无论尿蛋白的多少，对慢性肾脏病合并高血压患者，新版指南均优先推荐普利类降压药（ACEI）或者沙坦类降压药（ARB）进行血压管理。

降压药的使用要点

● 慢性肾脏病合并高血压，无论是否合并糖尿病，无论是否有蛋白尿，ACEI或ARB治疗是合理的；

● ACEI或ARB 降压的同时还有额外的心、肾获益；

● 建议使用能够耐受的、批准最高剂量的ACEI或ARB，以达到临床试验中证实的获益；

● 在开始或增加剂量后2~4周内，评估血压、血肌酐和血钾变化；

● ACEI或ARB相关的高钾血症，可以通过降钾药物来控制，无需减少剂量或停用ACEI或ARB；

● ACEI或ARB初始治疗或增加剂量后4周内，如果血肌酐升高超过基线值的30％，应停止使用ACEI或ARB治疗，如果血肌酐升高没有超过基线值的30％，应继续ACEI或ARB治疗；

● 如果出现低血压症状或不可控的高钾血症，可考虑减少剂量或停用ACEI或ARB；

● 应避免ACEI、ARB和肾素抑制剂联合使用。

03

生活方式干预

对于未接受透析的慢性肾脏病患者，生活方式干预措施可降低血压。

新指南建议慢性肾脏病患者应减少盐摄入量，增加体育锻炼。

由于可能引起高钾血症，DASH饮食或钾盐可能不适合慢性肾脏病患者。制定锻炼计划时，应考虑合并症、虚弱、认知和身体状况，以降低发生不良事件的风险。

● 慢性肾脏病合并高血压患者的钠摄入量应限制在<2 g/d，相当于盐（氯化钠）<5 g/d。

● 慢性肾脏病合并高血压患者应进行中等强度的体育锻炼，每周累计时间至少150分钟，或达到与患者的心血管和身体耐受性相适应的水平。

对新指南的部分内容做一个解读：

KDIGO

KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）是一个独立于任何已有医学组织的非盈利性组织，由一个国际性的委员会领导。委员会成员由来自世界各地的肾脏病学家组成，但其中也有多学科背景的医学专家。

KDIGO的使命很明确：通过促进和协调世界范围内的合作，制定出适用于慢性肾脏病人的临床实践指南，并在世界不同地区加以推广，达到改善全球肾脏疾病患者医疗水准和预后的目的。

KDIGO以其多学科及国际性的专家队伍，高水准的专业循证方法，严格客观的推荐等级以及公开透明的评审方式，引领了制定全球肾脏病指南的方向。各国慢性肾脏病的管理指南，都以此为指导。

SPRINT研究

SPRINT研究是高血压研究史上意义重大的一项临床研究，2015年发布研究结果，直接推动了2017年美国将高血压的诊断标准及控制目标修订为130/80mmHg。

研究共纳入9361名年龄≥ 50岁，收缩压130~180mmHg，且至少具有一项心血管疾病危险因素的高血压患者，随机将患者分为强化降压组（收缩压目标值<120 mmHg）和标准降压组（收缩压目标值<140mmHg）。研究结果显示，将血压控制在120 mmHg 以下较140 mmHg以下可显著降低致命和非致命心血管事件及全因死亡率。

研究人员对SPRINT研究中慢性肾脏病亚组分析发现，强化降压组复合心血管结局风险降低19%，死亡风险降低28%，即使老年（> 75岁）慢性肾脏病患者，强化降压的获益也和年轻患者相当。

DASH饮食

DASH饮食是由1997年美国的一项大型高血压防治计划(Dietary Approaches to Stop Hypertension;DASH)发展出来的饮食。

在这项计划中发现，饮食中如果能摄食足够的蔬菜、水果、低脂(或脱脂)奶，以维持足够的钾、镁、钙等离子的摄取，并尽量减少饮食中油脂量(特别是富含饱和脂肪酸的动物性油脂)，可以有效地降低血压。因此，现在常以DASH 饮食来作为预防及控制高血压的饮食模式。

ACEI和ARB使用中高钾血症的问题

过去认为，使用ACEI和ARB有4个禁忌症：怀孕；难以耐受的干咳；双侧肾动脉狭窄和高钾血症。出现高钾血症，应立即停用ACEI和ARB。

但是，ACEI和ARB在降压的同时对肾脏具有保护作用，因为相关的高钾血症，使肾脏失去了ACEI和ARB对肾脏的保护作用。

近些年，一些口服降钾药比如环硅酸锆钠（利倍卓）、降钾树脂的上市，解决了慢性高钾血症的问题。尤其是环硅酸锆钠，起效快，降钾效果维持时间长，副作用小，可长期服用。

使用或增加ACEI和ARB剂量后出现相关的高钾血症，联合降钾药物即可以解决，不必为此停药或减量。

新一代药物具有巨大的潜力和广阔的前景

一种新型药物沙库巴曲缬沙坦，对慢性肾脏病合并高血压患者具有巨大的潜力和广阔的前景。与ACEI和ARB相比，降压、降尿蛋白效果更好，而且高血钾和血肌酐升高的副作用更小。

沙库巴曲缬沙坦不是单片复方制剂，而是两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物，前者抑制脑啡肽酶，减少利钠肽的降解，后者是经典的ARB，二者作用可同时激活利钠肽系统和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，发挥降压、排钠利尿、血管扩张、改善肾脏供血和心肌供血、抑制心肌纤维化等作用。

一项亚洲、多中心、随机双盲研究发现，沙库巴曲缬沙坦的降压效果明显优于奥美沙坦[1]。

英国的一项大型临床研究发现，沙库巴曲缬沙坦较厄贝沙坦显著降低收缩压5.4mmHg和舒张压2.1mmHg，降尿蛋白效果也优于厄贝沙坦[2]。

与ARB相比，沙库巴曲缬沙坦能够扩张肾小球入球小动脉，使出入球小动脉的血流平衡，改善肾小管供血，所以较少出现ACEI和ARB相关的高血钾和血肌酐进行性升高。

日本多中心、开放标签的III期临床试验发现，沙库巴曲缬沙坦总体安全且耐受性良好[3]。