一、基本病情简介

患者张xx，女，77岁，因“口渴、多饮24年，左下肢烫伤2月”入院。入院时左下肢重度凹陷性水肿、右下肢轻度凹陷性浮肿，双足背动脉搏动减弱。患者左下肢三处溃疡，如图所示：

伤口1自发性水疱破溃后形成，大小：1.8cmX1.5cmX0.5cm ,1点潜行2cm ，5点－6点与直处相通。

伤口2、伤口3为热水袋烫伤所致。其中伤口2大小：1.8cmX1.5cmX0.5cm ,1点潜行2cm ，5点－6点与直钳处相通。伤口3大小：1.8cmX1.5cmX0.5cm ,1点潜行2cm ，5点－6点与直钳处相通。

入院后完善相关检查，患者被确诊为2型糖尿病合并多种慢性并发症、左下肢皮肤感染、肺部感染合并胸腔积液、心功能不全、低蛋白血症、贫血。经过胰岛素泵降糖治疗，积极抗感染、局部换药等治疗，输血纠正贫血。给予强心、扩血管、利尿治疗，应用纠正心衰改善心功能等药物。患者胸腔积液，行右侧胸腔穿刺抽吸术，并置管引流。经过积极治疗及护理，患者痊愈出院。

二、病因

患者的糖尿病未进行正规治疗，血糖控制不理想，糖尿病相关并发症多。患者对糖尿病相关知识不了解，相信偏方，腿部溃烂未重视，未及时就医，延误最佳治疗时期。

三、病程

入院

2019.4.7患者因“口渴、多饮24年，左下肢烫伤2月”坐轮椅入病房。在完善相关检查后对患者进行积极抗感染、纠正低蛋白、贫血及伤口清创换药治疗。

转入CCU

2019.4.13患者胸闷憋气，夜间不能平卧，查BNP前体9004pg/ml，请CCU医师会诊后，考虑重度心衰，转CCU进一步综合治疗。为患者应用强心、利尿、扩血管，改善心功能等药物。因患者胸腔积液，行右侧胸腔穿刺，引流后纠正心衰，胸闷症状减轻。

4.23转入内分泌二

患者心衰症状缓解，转入内分泌二科行血糖、伤口及全身综合管理，转入时患者左侧胸腔积液。

检验指标：红细胞计数2.94*10~12/L，血红蛋白87g/L，C-反应蛋白10.79mg/L。降钙素原0.093ng/ml，B型钠尿肽375.00pg/ml，总蛋白64.3g/L，白蛋白36.7g/L，D-二聚体5.52mg/L。

为患者行利尿消肿，抗感染，控制血糖、纠正贫血及低蛋白血症、清创治疗。

2019.5.16复查检验指标红细胞计数3.26*10~12/L，血红蛋白99g/L，C-反应蛋白4.18mg/L。降钙素原0.082ng/ml，B型钠尿肽129.00pg/ml，患者胸腔积液消失，水肿消失。

出院

2019.5.23复查检验指标红细胞计数3.42*10~12/L，血红蛋白105g/L，糖化血红蛋白7.0%，且上述三个伤口均已愈合（如下图），患者痊愈出院。

四、护理措施

采用糖尿病合并多并发症的系统护理方法，对患者进行全身整体护理、心理护理和营养支持，并与个体化健康教育相结合，缩短住院时间，提高患者出院后综合管理能力。

（一）创面护理

●1.生理盐水清洗，保持创面清洁，减少细菌附着。

●2.锐器保守清创，去除残留、粘连坏死组织，清除细菌及毒素，去除伤口角质化。

●3.根据创面情况适时调整创面的愈合环境, 选择恰当的敷料，掌握负压使用时机，采用伤口负压治疗。

（1）积极准备伤口床：采用银离子凝胶及泡沫敷料联合锐器保守清创，评估渗液量，根据渗液情况更换敷料，换药15天后，伤口床呈100%红色组织。

（2）选择合适时机使用负压治疗：评估患者全身情况及伤口局部情况，选择负压治疗，选择间歇负压模式，负压在50mmHg--110mmHg，根据伤口情况，持续负压吸引5天。

（3）伤口周边皮肤管理：实施负压治疗应采用水胶体敷料，沿伤口周围进行粘贴，保护伤口周围的皮肤，减少医疗器械相关性损伤。

（4）敷料选择：去除负压后采用超薄自粘性硅酮泡沫敷料，不仅有利于渗液管理，又能更好的给伤口营造低氧微酸的生长环境，利于伤口愈合。

（5）消毒液选择：在伤口床呈100%红色后，完全采用生理盐水清洗伤口保护新生肉芽组织。

●4.抬高下肢，促进血液回流，减轻下肢水肿。

（二）全身整体护理

● 1.给予强心、扩血管、利尿药等治疗，纠正心衰改善心功能。

● 2.给予抗感染治疗。

● 3.利用胰岛素泵强化血糖管理，指导患者摄入食物的种类和量, 严格控制血糖,补充蛋白，以利于伤口的愈合。

● 4.指导患者基础功能锻炼，为胸腔引流管、尿管拔管做准备。

（三）健康教育

● 1．对患者进行糖尿病知识的宣教，帮助患者理解相关知识点，纠正其不良行为，以此提升整体的健康效果。

● 2．采用动态血糖监测系统，对比患者食用和不食用蜂蜜的血糖值，在饮食选择上给予患者正确引导。

● 3．为提高患者的接受度，可以采用听觉、视觉等不同宣教形式，有效加强患者的记忆。借助食物模具，让患者了解食物量及特性，提高健康教育效果。

● 4．给予患者家属糖尿病相关知识培训及居家伤口护理指导，加强家庭支持力度。

● 5．指导患者进行康复锻炼，针对患者生活习惯及自身疾病特点选择合适的锻炼手段。

五、总结

1．此案例为糖尿病心衰合并下肢溃疡，患者基础疾病较复杂，应多学科合作，更好的改善疾病治疗结局。

2．糖尿病管理中护理健康教育是非常关键一部分，应充分利用糖尿病健康教育专科护士的资源，评估患者问题所在，进行一对一个体化健康教育。

3．由于患者的认知水平具有差异性，受教育层次、生活环境、性格习惯等都存在很大不同，因此对患者进行健康教育时要确保针对性和有效性。

4．注重健康教育结果，一改传统的说教，每次的健康康教育要让患者从心理上接受，生活中采纳，行动中改变。

5．个性化的伤口管理方案很重要，没有雷同的伤口，请ET专科护士进行专业指导，结合患者自身条件及伤口局部情况，注重伤口治疗时机，及时调整治疗方案。

6．注意患者及家属的心理问题，及时沟通，保持良好医患关系。

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