亮亮妈妈最近经常发现亮亮有一只眼睛总是不停地斜向外侧，像发呆一样，提醒他后，双眼恢复正常位置。因为亮亮妈妈太忙，没有及时带亮亮去医院就诊，一年之后亮亮眼睛不仅近视加重明显，一只眼睛向外飘的频率越来约频繁了带到医院后，医生说，这是间歇性外斜视，双眼视觉功能已经损伤。无立体视功能，已经进展到需要手术治疗。亮亮妈妈懊恼不已没有及时带亮亮来医院治疗。

什么是间歇性外斜视呢?

外斜视就是双眼向前看时，一只眼注视前方，而另外一只眼偏向外侧。如果这种情况间歇性发生，在部分情况下双眼还可以保持正位，就称为间歇性外斜视。除了在疲劳、生病、注意力不集中时表现出外斜，间歇性外斜视的常见症状还有畏光，在阳光下喜欢闭上一只眼睛。

间歇性外斜视有哪些危害呢?

儿童视觉发育阶段，不仅双眼的视力在不断提高，大脑还要学会融合双眼图像，进而形成立体视觉，这就是双眼单视功能。外斜视患者在发病初期表现为注视远方的时候出现外斜，看近时仍可以维持正常眼位和双眼单视功能。但是随着病情进展，双眼就会发生抑制，如果不及时进行手术干预，则可继续发展成为恒定性外斜视而最终完全丧失双眼单视功能。因此，原则上如有潜在影响双眼单视功能或者已有双眼单视功能受损的间歇性外斜视患儿需要积极进行治疗，目的是尽量保留或恢复双眼单视功能，甚至恢复立体视功能。

怎样自测斜视呢?

有以下两种方法可供家长对小朋友进行初步自查:

（1）角膜映光法：家长手持手电筒与孩子面对面，在孩子眼前33厘米左右距离处将灯光正对两眼间的鼻梁处，让孩子盯着手电筒。在孩子的两只黑眼珠上会各自出现一个映光点。如果双眼的映光点都在黑眼珠正中，说明孩子没有斜视；如果其中的一个映光点在偏内侧、外侧、上方或者下方，提示可能存在斜视。这种情况下，需要带孩子到医院做进一步详细的检查。

（2）交替遮盖法：参照角膜映光法，家长手持手电筒与孩子面对面，在孩子眼前33厘米左右距离处将灯光正对两眼间的鼻梁处，让孩子盯着手电筒。家长用手或者遮盖板交替遮盖孩子的左眼和右眼，在交替遮盖的过程中观察被遮盖眼的运动方向。如果双眼不动，说明没有斜视；如果遮盖右眼后，将遮盖板移向左眼时，右眼由内侧向外侧运动，或者遮盖左眼后移向右眼时，左眼由内侧向外侧运动，提示有内斜视或内隐斜视，反之则为外斜视或外隐斜视。这种情况下，需要带孩子到医院做进一步详细的检查。

间歇性外斜视一定需要手术吗?

间歇性外斜视如果不及时进行干预，则可继续发展成为恒定性外斜而最终完全丧失双眼单视功能。因此，治疗目的是尽量保留或恢复双眼单视功能，甚至立体视功能。基于治疗原则，在临床上一般会观察以下几个指标来确定患儿是否需要手术及选择手术时机：

1) 屈光矫正：就外斜视来说，对任何导致单眼或双眼视力减退的屈光不正都应该进行屈光矫正。增加视网膜影像的清晰度常常有利于控制外斜视。这些屈光不正包括近视、高度远视、散光和明显的屈光参差。在一项研究表明有90%以上年龄小于20岁的外斜视患者中发现患有近视眼。即使对轻度近视眼予以矫正也有益于间歇性外斜视患者，一般不提倡矫正轻、中度远视，因为这样会减少调节性集合，从而不利于控制或者反而会加重外斜的程度。

2) 弱视：如果患者有一眼明显弱视，一般先进行弱视治疗后再行手术治疗。

3) 外斜的融合控制能力：外斜视的融合控制能力是评估间歇性外斜视严重程度的一项重要指标。Mohney和 Holmes提出了间歇性外斜视患者在诊室检查时的眼位控制能力分级方法,将患者看远与看近的眼位控制能力分为6个等级: 观察患者眼位30 秒，其眼位一直呈外斜视为5级(恒定性外斜视，控制力最差)；外斜视的时间大于15秒为4级，小于15秒为3级；观察患者眼位30秒，若患者眼位一直维持在正位，遮盖单眼10 S，去遮盖后外斜视恢复正位的时间大于5秒为2级，1-5秒为1级，小于1 S为0级（隐斜视,控制力最好）。该眼位控制能力分级方法对IXT患者的病情评估和手术时机的选择具有重要意义。控制能力3级及以上者需行手术治疗，而对于有良好融合控制力的幼儿可以不行手术随访观察。

4) 外斜的度数：斜视度大小也影响手术决策。一般外斜视原在位的斜视度超过20三棱镜度。如果因为功能原因需要手术，斜视度数至少为看近或看远15三棱镜度。因为这个度数患者很少自知，因此大多在至少20三棱镜度至25三棱镜度以上才会进行手术。

5) 集合不足性外斜视的集合训练：集合不足是指在近距离工作时双眼有外斜的倾向，由于双眼汇聚不够可导致患者阅读时出现眼疲劳、头痛、复视、不能集中注意力和注意力短暂。当近距离注视的外斜大于远距离注视时的外斜，可诊断为集中不足，患者可表现为集合近点变远或者融合性倾向减弱。研究中有许多非手术方式可用于治疗集中不足外斜视如基底朝内棱镜、在家做集合训练、在家做集合训练结合医院的视轴矫正训练。

斜视手术复杂吗?

斜视手术是目的对于不同类型是不一样的。对于儿童斜视来说，我们主要的目的是保持双眼正位，恢复双眼视功能（融合、立体视功能）等；而对于大龄儿童或者成人来说，除了改善双眼视功能外，更主要的是恢复外观，减少社会心理压力。不管是哪种手术目的，斜视的基本手术操作都是对眼外肌进行加强或减弱，从而调整双眼的相对位置。

每只眼有六条眼外肌，附着在眼球表面，手术的基本步骤是在结膜（眼白处的透明膜）做一个小切口，通过这个切口勾取眼外肌，并根据术前制定的手术方案对眼外肌进行加强（缩短、折叠、特殊转位等）或减弱（后退、延长、转位等）后，再重新缝合。手术后仅有充血或异物感症状，即刻可以用眼，对工作生活学习不造成影响。

作者：文雯 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 眼科 副主任医师/副教授

作者：文雯