原标题:这个护士上门护理的经历，为大家敲醒警钟！
导语：上门护理服务还真的不好做！
上门抽血：竟把PICC导管给堵了！
小A是某社区卫生服务中心的护士长。按照计划，周五早上她要为一家庭病房病人上门抽血。患者是一位糖尿病合并中风后遗症的病人，为了让患者能按时进食，小A一大早（6:15）就从家里出发赶往病人家。
到了病人家，小A发现患者的静脉还真的不好找，左找右找就是找不到一条好一点的静脉可以采血。这时小A发现患者的左上臂留了一根PICC导管，但她不确定能不能通过PICC采血。这时小A想起了笔者曾经写过PICC能不能抽血的相关文章，于是打电话求助，没想到笔者正在上班路上没听到电话铃声。
小A赶紧给在一家三乙医院工作的同学打电话，同学回复可以经PICC抽血。在得到同学的回复和指导以后，小A准备好采血用品，消毒肝素帽，将注射器针头扎入肝素帽内。回血很顺畅，这时小A忽然想起随身没有携带生理盐水冲管液，一下子冒起了冷汗，急忙电话求助同事把生理盐水送过来。
15分钟后，同事将生理盐水送到，无奈“回血无情”，PICC导管还是堵住了。好好的PICC导管就因为抽一次血给堵了，小A的心也像那堵塞了的PICC导管，一个词：心塞！
幸好小A有自驾车，赶紧驾车前往附近的一家三乙医院PICC门诊求助。可惜这家医院的PICC门诊很忙碌，专科护士根本就抽不出时间协助小A上门去溶栓。据说就是能去，也要填写会诊单，等待护理部回复以后才能上门，那至少也要等到第二天才能外出会诊。
这可把小A给急坏了！
左右为难：该不该上门协助溶栓？
这时，小A又打电话向笔者求助，询问能不能上门协助溶栓。
笔者接到电话左右为难：小A曾经是笔者所在医院的一名好护士，热心又善良，见她有难，不帮她实在有点说不过去；笔者虽然有过PICC堵管溶栓经历，但身为护士长，上班时间也不是自由之身，怎么能说走就走？更何况这是否属于异地执业？顾虑还是很多的。
灵机一动，笔者忽然想到某三甲医院的PICC专科护士茹老师可以外出会诊，赶紧给茹老师打电话。无奈，茹老师此时正远在吉林疗养中。电话那头，茹老师告诉笔者溶栓也不一定百分之百能成功。
怎么办？笔者赶紧打电话告诉小A，让病人家属赶紧送患者来医院。无奈家属硬是不愿意，本来就是一个瘫痪在床的病人，送患者上医院实在太不方便。
能想的办法也都想了。最后，只能建议小A给笔者所在医院的护理部主任打电话，看能不能得到主任的特许。很庆幸，主任为了病人安全着想，也是为了小A护士长考虑，马上答应让笔者前去协助。在得到主任的特许后，笔者赶紧让小A护士备好溶栓的药物及注射器、换药包等药品及用具等。小A得到回复后千恩万谢。
祸不单行：溶栓成功，三通拔不出了！
半小时后，小A驾车赶到笔者所在医院，将笔者送往患者家中。
来到病人家，此时离堵管时间已经过去足足4个小时，说实话，笔者心里也不确定PICC导管能不能疏通成功。
配制尿激酶：1支尿激酶10万单位，加上生理盐水20ml，配置成5000U/ml的溶栓液。
接着准备注射器，铺好换药包，卸下肝素帽，接上三通管……
开始操作：先关闭尿激酶一端三通管，接上20ml空注射器：回抽！回抽！再回抽！可是注射器里有的只是空气！根本抽不出堵住的回血。关闭空注射器一端，尿激酶一端根本就不会被所谓的负压吸入到PICC导管里去！轻轻一推尿激酶，感觉到的只有一股重重的阻力！
继续重复上述步骤，还是一样的感觉。眼见着时间已经过去20分钟，依然无果。
凡事要有好念头！笔者深吸一口气后慢慢呼气，心里开始默念：导管一定会通！导管一定要通！导管一定要通！
一边将尿激酶注射器回抽-轻轻推注-回抽-轻轻推注……
此时忽然发现注射器一松，导管果然通了！心里一阵窃喜，不知如何形容才好！
于是赶紧将注射器内的回血及尿激酶抽出，再用生理盐水冲管，操作完毕准备卸下三通管换上肝素帽，这时忽然发现三通管只能旋松却拔不出来了！
真是祸不单行啊！问题是身边还没有血管钳等辅助工具可以借力。怎么办？只能先将三通关闭，向家属做好解释后再一次返回医院取血管钳。
幸好，用血管钳取下三通管的过程还算顺利，万一将连接器的一端夹裂，又有新的问题需要解决了。至此，小A护士长终于放下心来！
反思改进：居家护理怎么做？
家庭病房作为社区卫生服务的一种形式, 正日益被社区居民所接受。护理安全问题直接关系到患者的切身利益和我们自身的发展。
通过该案例也暴露了许多实质性的问题，如：
1.遇到采血困难的病人怎么办？
2.上门护理时发生意外事件有没有应急预案？
3.上级医院是否能协助下级医院解决护理疑难问题？
4. 如何培训社区护士做好家庭护理工作？
……
以下经验可供借鉴：
1、人员选择
从事家庭病房护理工作的护士, 大多单独工作, 所以对护士个人素质要求很高，除了能够独立完成常规护理工作以外, 还要有能力独立处理一些突发事件。为此，建议设立家庭病房医疗护理小组，选派相对资深、技术水平高的医护人员组成，保障家庭病房的顺利开展。
2、业务培训
家庭病房护理服务有其自身的特点, 服务的群体以中老年人为主, 服务的内容以基础护理、康复训练、预防保健、健康教育等为主。因此, 对护理人员进行业务培训, 以适应家庭病房护理工作的需要显得尤为重要。在设立培训课程时，还要结合最新的护理技术及业务项目，如PICC/输液港维护及并发症处理等，培训要与实际病例相结合，这样在学中干、干中学, 才会不断积累经验, 提高护理水平。
3、健全制度
规章制度是护理人员的行为准则, 也是护理工作安全的保障。只有建立健全家庭病房相关的护理工作制度, 才能有力保证了家庭病房护理工作安全有序的开展。由于家庭病房的护理工作有一定的局限性, 医生在患者的选择上应有所限制，护理管理者要制定相关应急预案，如家庭病房患者发生病情变化或其他意外事件, 应立即将患者转入医院治疗, 防止意外情况的发生, 保证患者的安全。
老话重提：PICC可不可以抽回血？
答案是肯定的：可以通过PICC导管采集血标本。
有备无患：导管回血堵管的处置流程
导管不完全堵塞：
先用10ml注射器回抽血液，抽到回血后及时用生理盐水脉冲方式冲管；若无法缓解，可考虑用5000u/ml尿激酶缓慢注入1ml，保留20-30分钟，回抽后立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管、正压封管。
完全堵管：
完全堵管时注射器不能注入尿激酶，可利用三通开关负压抽吸溶栓疏通导管堵塞的方法。
三通溶栓操作方法：
1、通过三通连接PICC导管，一端接20ml空注射器，另一端接抽有尿激酶配置液的2ml注射器（1万U／ml或5000U／ml）。
2、借助三通一端空注射器抽吸PICC导管内的液体，使导管内形成负压后，打开三通接尿激酶液的一端，导管自动吸入注射器内的尿激酶液，至导管内充满尿激酶液，使尿激酶液充分与血栓接触，然后关闭尿激酶液端，留置30min。
3、30min后打开空注射器端进行回抽，如未见回血，用相同方法使导管吸入尿激酶液并继续留置30min。
4、再回抽如仍无回血，再使尿激酶液回吸留于管腔内，并用肝素帽将三通的两端正压封管，每4h采用尿激酶间歇溶栓通管法抽吸通管一次，观察溶栓效果，直至导管再通。
5、如经72h后仍未通管者，考虑血栓发生机化，可被认为通管无效，只能拔管处理。
编后语
这位护士上门开展护理服务的经历，可谓给我们所有护士敲响了警钟。不管是滴滴护士、护士到家、家庭病房还是社区上门护理，都需要由具备相应能力和资质的护士来完成。特别是开展上门护理过程中，护士需要独立进行快速、精准、正确的评估判断和对症处理，这对护士的个人能力来说是一个极大的挑战！我们可以很确定地说：不是什么护士都可以开展上门护理！这一点毋庸置疑。然而，究竟什么样的护士可以开展上门护理？这个问题目前却是一片盲区，相关机构尚未出台相应的培训、考核标准和管理机制。群众需求决定了上门护理服务的诞生，但若想形成上门护理的良性发展，却不可缺少相应的培训和管理制度。这三者相辅相成，缺一不可。
希望本文中反映出来的现实问题，能够早日得到解决。让我们的护士开展上门服务的一片丹心不再面临尴尬，也让我们的患者获得更加优质、安全的专业护理！
参考文献：
1、 王务萍，张丽萍. 不同浓度尿激酶对恶性血液病患者PICC堵管通管率比较研究. 护士进修杂志,2013,28(16).
2、 章春芝，薛志芳，等．PICC在胸外科应用中被迫拔管情况分析与干预．中华护理杂志，2010,45(10).
3、 王君华.浅谈家庭病房的护理安全控制. 江苏卫生事业管理,2002,13（2）.
4、 曹娟. 家庭护理病房的设立及管理. 吉林医学，2013，34（18）.
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