原标题:维生素 B12 和甲钴胺，是同一类药物吗？
一日查房，主任提问：维生素 B12 和甲钴胺是否属于同一药物，能否相互替代使用呢？
顿时语塞，答不上来……
回去后赶紧查看相关药品说明书，发现说明书也并未将两者的关系讲清楚。于是进行了进一步的探究，发现其中大有文章。
什么是维生素 B12？
广义的维生素 B12，特指一类含有钴的复杂有机化合物（钴胺素），其家族成员主要有氰钴胺、羟钴胺、腺苷钴胺、甲钴胺。这些药物也在不同的时间应用于临床。
而目前临床常用的维生素 B12 特指氰钴胺，四者的区别如下图所示：
四者的钴胺素母环结构是一样的，不同点在于图中红色框中取代基团。
而不同的基团就构成了不同的钴胺素：
氰基：氰基钴胺素（氰钴胺）；
羟基：羟基钴胺素（羟钴胺）；
5’ - 脱氧腺苷：5’ - 脱氧腺苷钴胺素（腺苷钴胺）；
甲基：甲基钴胺素（甲钴胺）。
因此，目前临床上使用的维生素 B12 和甲钴胺尽管结构很类似，但并不是同一种药物。
药物性质差异
这四代维生素 B12 有哪些差异？
1. 催化活性：
研究表明：氰钴胺、羟钴胺没有直接的生物活性，氰钴胺属于前药，在体内转化为甲钴胺和腺苷钴胺。甲钴胺和腺苷钴胺是体内维生素 B12 的两种活性辅酶形式。
2. 口服维生素 B12 的药代动力学特征：
口服维生素 B12 在小肠与转钴胺素 II（TC2）结合，吸收入血，转运至个组织及脑脊液。维生素 B12 - TC2 复合物到达细胞后，以羟钴胺形式释放，细胞内转化为甲钴胺和腺苷钴胺，最终发挥活性。
3. 甲钴胺较氰钴胺的优势：
甲钴胺可以不经过肝脏代谢，也不需要进行生物转化，可直接发挥活性作用。肝功能损伤患者可优先选用。
甲钴胺更易转移至神经细胞的细胞器，促进髓鞘的形成较腺苷钴胺作用强。
甲钴胺是甲硫氨酸合成酶的辅酶。甲钴胺优势在于不仅能为甲硫氨酸的合成提供间接的甲基，而且还能直接提供自身携带的甲基。
市场上流通的维生素 B12 成分是氰钴胺，氰钴胺属于前药，在体内代谢生成甲钴胺和腺苷钴胺而发挥活性。
临床如何用药？
维生素 B12 说明书规定的适应证为：巨幼红细胞贫血，神经炎的辅助治疗。
甲钴胺说明书规定的适应证：用于周围神经病变和因缺乏维生素 B12引起的巨幼红细胞贫血。（注意由于生产厂家的不同，与实际说明书可能存在出入）
有研究表明：在治疗周围神经病变方面，甲钴胺临床应用疗效、安全性方面均优于维生素 B12。《2013 糖尿病周围神经病变诊断和治疗共识》推荐补充 B 族维生素可改善糖尿病神经病变（证据等级 B 级），针对神经营养修复治疗推荐甲钴胺作为辅助治疗。
同时有多项研究表明：口服甲钴胺与肌肉注射维生素 B12 在治疗因缺乏维生素 B12 引起的巨幼红细胞性贫血中疗效相似。
综上所述：当用于治疗周围神经病变时，甲钴胺效果优于维生素 B12，因此不推荐维生素 B12 替代甲钴胺。当用于因缺乏维生素 B12 引起的巨幼红细胞贫血，两者效果相当可以相互替代使用。
药物禁忌证
尽管甲钴胺及维生素 B12 在临床广泛应用，但是仍需注意其禁忌症，临床至少有三类患者应用这类药物应格外注意。
当痛风患者使用此类药物时，由于核酸降解加速，可迅速引起血尿酸升高，并诱发痛风发作；
当用于治疗巨幼细胞性贫血时，由于其可能会导致严重的低血钾，因此必须在服药 48 h 内复查血钾水平；
从事汞加工行业人员，不能服用甲钴胺类药物。这是因为这类人员若大量服用甲钴胺有可能会在体内形成甲基汞，进而可能会造成全身多器官的损害。（责任编辑：孙紫烟、lightningwing，作者：吴金刚 宜昌市第二人民医院）
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