继 2021 年 ESC 颁布《急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》后，在心力衰竭方面进行了大量的随机对照临床试验和荟萃分析，据此专家组首次对心衰药物治疗及管理策略进行更新，其更新要点有哪些？
在最新召开的 2023 欧洲心脏病学会年会上，专家组成员就急慢性心力衰竭诊治指南更新要点进行深入浅出的详细讲解！
本次更新主要包括慢性心力衰竭、急性心力衰竭，以及心衰合并症三大方面。
01
慢性心力衰竭
1、分类方法
2021 ESC 心衰指南根据 LVEF 对慢性心力衰竭进行分类，2023 ESC 心衰指南重点更新仍然保持原有的 HFrEF、HFmrEF、HFpEF 的分类方法。
分为：
射血分数保留的心衰（HFpEF），LVEF ≥ 50%；
射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF），LVEF 为 41%~49%；
射血分数降低的心衰（HFrEF），LVEF ≤ 40%。
表 1 慢性心力衰竭分类及定义
部分专家认为可考虑改变分型为：HFrEF 以及 HFnEF（目前 71% 达成共识，尚未达 75% 的比例）。
2、药物治疗策略
在慢性心力衰竭方面，2021 ESC 心衰指南仅将利尿剂作为伴有液体潴留症状的 HFmrEF 与 HFpEF 患者的 I 类推荐，而其余抗心衰药物如 RAAS 抑制剂、β 受体阻滞剂及 MRA 均只在 HFmrEF 群体中得到 IIb 类推荐，在 HFpEF 群体中甚至没有得到推荐。
表 2 HFpEF 治疗建议
随后 2021 年 8 月 EMPEROR-Preserved 研究结果公布，SGLT2 抑制剂恩格列净可显著降低 HFmrEF 和 HFpEF 患者的心血管死亡和心衰再住院的首要复合终点。
2022 年 8 月 DELIVER 研究结果公布，SGLT2 抑制剂达格列净可显著降低 HFmrEF 和 HFpEF 患者的心血管死亡和心衰再住院的首要复合终点，再次验证了 SGLT2 抑制剂对 LVEF > 40% 的心衰患者的良好治疗效果，同时也验证了 SGLT2 抑制剂对全射血分数心衰患者的有效性和安全性。但是对降低心血管死亡率本身没有临床意义。
本次更新则基于 EMPEROR-Preserved 和 DELIEVER 两项大型 RCT 研究所得到的一致性结果，首次推荐 SGLT2 抑制剂（达格列净和恩格列净）用于 HFmrEF 及 HFpEF 患者的治疗，以降低慢性心力衰竭患者的心衰再住院及心血管死亡风险（推荐等级 I，证据等级 A）。
图 1 SGLT-2 抑制剂作为 HFmrEF 治疗推荐
图 2 SGLT-2 抑制剂作为 HFpEF 治疗推荐
目前，对临床确诊为慢性心衰的患者，药物治疗策略应首先考虑：
心衰病因、诱因和合并症治疗；
利尿剂（有水钠潴留和容量超负荷患者 Ic 类推荐）；
SGLT2 抑制剂（Ia 类推荐）。
然后，再根据 LVEF 分类使用其他的药物治疗：
HFrEF 患者给予 ACEI/ARB/ARNI（Ia 类推荐）、β 受体阻滞剂（Ia 类推荐）、醛固酮受体拮抗剂（Ia 类推荐）、伊伐布雷定、维立西呱、地高辛等；
HFmrEF 患者除利尿剂、SGLT2 类药物，可采用 HFrEF 治疗药物（IIb 类推荐）；
HFpEF 患者除利尿剂、SGLT2 类药物，仍需针对病原学、心血管及非心血管合并症治疗（I 类推荐）。
图 3 HFmrEF 管理策略
图 4 HFpEF 管理策略
02
急性心力衰竭
2021 ESC 心衰指南根据病因和发病机制、临床表现、起病速度、血流动力学改变等将急性心衰重新分为了四类，即：
急性失代偿性心衰（ADHF）
急性肺水肿
孤立性右心衰
心源性休克
指南从评估、管理、主要治疗措施等方面分别给出建议，并强调对因急性心力衰竭住院的患者进行出院前和出院后早期评估的重要性。
表 3 2021 ESC 指南急性心衰治疗建议
自上次指南发布以来，新发布的两项大型试验 COACH 和 STRONG-HF 中，STRONG-HF 试验结果建议在急性 HF 住院患者出院后的前 6 周内对口服 HF 治疗的开始和快速滴定进行强化治疗，并密切随访，以减少 HF 再入院或全因死亡事件发生。
2023 年 ESC 心衰指南重点更新建议在出院前以及因心力衰竭住院后六周内随访期间采取强化策略，启动循证药物并快速滴定治疗，以减少心衰再入院和死亡率（推荐等级 I，证据等级 B）。在随访期间，应特别注意患者症状和充血体征、血压、心率、NT-proBNP 数值、钾浓度和 eGFR。
在 STRONG-HF 研究中，ACEI/ARB/ARNI，β 受体阻滞剂及 MRA 需根据患者不同心衰分类（HFrEF、HFmrEF、HFpEF）进行用药评估。
尽管 STRONG-HF 研究仅仅是基于神经激素调节剂的三联治疗，但也包含 SGLT2 抑制剂（达格列净及恩格列净）的推荐建议。
图 5 急性心力衰竭住院患者出院前及出院后早期随访的建议
03
心衰并发症
本次指南在合并症部分更新中，重点提到合并慢性肾脏病和 2 型糖尿病及铁缺乏。
1、慢性肾脏病和 2 型糖尿病
2023 年 ESC 重点更新为预防慢性肾脏病和 2 型糖尿病患者的心力衰竭提供了两条新的建议：
（1）建议 2 型糖尿病和慢性肾病患者使用 SGLT2 抑制剂，以降低心衰住院或心血管死亡的风险（推荐等级 I，证据等级 A）。
（2）建议 MRA 类药物非奈利酮用于 2 型糖尿病和慢性肾脏病患者，以降低心衰住院或心血管死亡的风险（推荐等级 I，证据等级 A）。
图 6 预防 2 型糖尿病和慢性肾脏疾病患者心力衰竭的建议
2、铁缺乏
铁缺乏和贫血在心衰患者中很普遍，它和活动能力下降、反复因心衰住院和高的心血管及全因死亡均独立相关。铁缺乏可独立于贫血出现，在慢性心衰患者中，发生率最高可达 55%，急性心衰患者中，发生率最高可达 80%。
2021 ESC 指南建议对所有心衰患者常规进行贫血和铁缺乏的筛查并查找其原因（推荐等级 I，证据等级 C），并建议心衰合并铁缺乏时使用羧基麦芽糖铁静脉补充铁剂（推荐等级 IIa，证据等级 B）。
相较于 2021 ESC 指南，2023 年 ESC 心衰指南对心衰患者的静注补铁推荐等级进行了升级。对于存在症状、LVEF < 50%（即 HFrEF 和 HFmrEF）、存在铁缺乏的心衰患者，静脉补充铁剂作为 I 类推荐用于改善患者心衰症状以及提高患者生存质量。但在降低心衰再住院风险方面，静脉补充羧基麦芽糖铁等铁剂仍然只作为 IIa 类推荐。
图 7 心力衰竭患者缺铁治疗建议
策划 | 阿澈