21世纪经济报道记者 朱萍 实习生 杨宁
“宫颈癌是唯一病因明确，完全可防可控的癌症。世界卫生组织已经提出加速消除宫颈癌的全球战略和阶段目标，我国目前离相关目标还有较大距离。”近日，北京协和医学院群医学及公共卫生学院乔友林教授在接受21世纪经济报道记者专访时指出。
世界卫生组织总干事谭德塞在2018年世界卫生大会上首次发出全球消除宫颈癌的号召，同时于2020年11月17日正式发布《加速消除宫颈癌全球战略》提出，到2030年，90%的女孩在15岁前完成HPV疫苗接种，70%的成年女性至少在35和45岁时分别接受一次高准确度的宫颈癌筛查，并为90%确诊宫颈癌前病变或浸润癌的女性提供规范治疗与管理（即90%--70%--90%目标）。2020年12月，我国国务院官网正式发布中国支持上述战略的通知。
乔友林向21世纪经济报道记者指出，目前我国在HPV疫苗接种、宫颈癌筛查完成率方面与世界卫生组织要求仍差距甚远，其中一个很重要的原因即是农村HPV疫苗接种、宫颈癌筛查人群覆盖率较低，农村尤其严重。而造成此现状的原因有很多，包括认知问题、资金问题等，这些都有待于进一步解决。
不过，值得注意的是，国家卫生健康委今年发布《宫颈癌筛查工作方案》和《乳腺癌筛查工作方案》，提出为适龄妇女提供宫颈癌、乳腺癌筛查服务。筛查服务对象范围由以往的农村适龄妇女扩大为城乡适龄（35至64周岁）妇女，优先保障农村妇女、城镇低保妇女。根据方案，到2025年底，适龄妇女宫颈癌筛查率要达到50%以上、乳腺癌筛查率逐年提高。目前全国多地逐步推进适龄女性HPV疫苗普遍接种策略，目前已有内蒙古鄂尔多斯、山东济南、四川成都、江苏连云港等市，以及广东、海南和福建全省启动适龄女生HPV疫苗免费或补贴接种计划。
中国农村妇女宫颈癌发病率、死亡率高于城市
2022年2月，国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据，截至2016年，中国农村宫颈癌发病率为11.9/10万（世标发病率1/10万），城市宫颈癌的发病率为10.9/10万。农村发病率略高于城市的发病率，是我国农村癌症发病率高于城市的四种疾病之一。
而且，农村宫颈癌的死亡率也高于城市。据统计，农村宫颈癌的死亡率为3.5/10万（世标死亡率1/10万），城市死亡率为3.3/10万。此外，宫颈癌的死亡率在农村肺癌、肝癌以及胃癌等12项癌症中，死亡率排行第7，超越了白血病和淋巴瘤等高死亡率的癌症。
据了解，宫颈癌是人类历史上第一个可以被消除的肿瘤，其主要的病因是人乳头瘤病毒（HPV）持续感染。与宫颈癌发生相关的协同高危因素还有：过早开始性生活，多个性伴侣；经期不注意卫生；性传播疾病导致的宫颈炎症对宫颈的长期刺激；吸烟；长期口服避孕药等。
目前，我国部分农村妇女的生活水平、对卫生健康的意识以及当地的医疗条件的水平相对比较低，癌症筛查率、HPV疫苗接种率较低等，也导致了我国农村宫颈癌的发病率与死亡率高于城市。
不过值得注意的是，近年来我国也在加大宫颈癌筛查力度，以及提高HPV疫苗接种率。
此前，我国对农村宫颈癌的人群防治经历了长达近20年的探索。据乔友林介绍称，2004年，原卫生部疾控局与中国癌症基金会联合广东和山西省卫生厅在我国深圳市及山西省襄垣县分别建立了首批城市及农村地区“宫颈癌早诊早治示范基地”，探寻宫颈癌预防在城市和农村的发展道路。2006年，财政部与原卫生部将包括宫颈癌在内的“癌症早诊早治项目”纳入中央财政补助地方卫生专项资金，项目县数量逐渐由2006 年的6个扩大至2009年的43个，但是人群的覆盖率依然不够。
2009年，原卫生部、财政部及全国妇联三部委就联合启动了我国首个国家政府主导的以人群为基础的农村妇女宫颈癌和乳腺癌“两癌”检查项目，其中宫颈癌筛查1000万人。
农村妇女“两癌”检查项目的实施对宫颈癌筛查覆盖率有极大的促进作用。根据全国31个省的慢性病及危险因素监测数据，我国35 ~ 64岁女性宫颈癌覆盖率由2014年的26.7%上升到2015年的31.4%，同时，项目地区的筛查覆盖率高于非项目地区。
宫颈癌检查项目实施十年( 2009—2018年) ，已累计完成近1亿人次的宫颈癌免费筛查，宫颈癌检查项目地区也由2009年的221个县(区、市) 扩展至2018年的2644个，累计占全国县(市、区) 总数的87%。截至2018年，全国21个省(区、市) 的所有农村地区均已开展宫颈癌检查服务。
日前，国家卫健委表示，我国将推动试点先行，鼓励有条件的地区积极采用多种筹资模式，逐步开展人乳头瘤病毒疫苗也就是HPV疫苗免费接种。从2021年下半年以来，全国已有多省市逐步推进适龄女性HPV疫苗普遍接种策略、免费或补贴为适龄中学女生接种计划。
其中，国家也鼓励有条件的地区以9—15周岁在校女生为重点推广接种HPV疫苗。如早在
2020年，鄂尔多斯市通过的民心工程，政府免费给全体中学女生接种HPV疫苗的城市。乔友林是主要的推动者。2020年底，准格尔旗13-18岁女生的接种率就达到了85%以上，这为鄂尔多斯向全市进一步推广HPV疫苗建立了信心。2021年3月，《鄂尔多斯市适龄女性“两癌”防治项目实施方案》开始正式实施，全市9个旗县13~18岁的中学女生免费疫苗接种陆续有序开展，目前接种率已达到74.2%。
继鄂尔多斯后，有多所城市开始推出为本市少女免费接种HPV疫苗的计划。2021年9月16日，阿坝州在马尔康市九州广场举行了马尔康市、汶川县9至14岁女童国产宫颈癌疫苗公益捐赠启动仪式；2021年10月15日汶川县开启了首批接种，共702名适龄女孩免费接种国产宫颈癌疫苗。
农村宫颈癌疫苗推广的困境
因为宫颈癌是唯一病因明确的癌症，也有HPV疫苗能够有效预防。
根据中检院HPV疫苗批签发量测算，从2017年我国首款HPV疫苗获批到2021年，国内累计约有2000万人次HPV疫苗接种，然而，目前国内9-45岁适龄接种疫苗女性群体数量约为3.81亿人，HPV疫苗接种渗透率仅约为7%。
此外，根据国际乳头瘤病毒学会及中国癌症基金会的数据，我国人民对HPV的知晓率仅为30%。而且，农村地区消息相对闭塞，对HPV疫苗的知晓率也相对更低。据张蒙、康佳迅等人发表的《河南省农村女性HPV疫苗认知现状调查研究》显示，河南省农村女性对HPV 疫苗的认知度和接受度均偏低，且存在较多错误观念。该项研究调查了268位女性，研究结果显示，认识程度为0分的女性占到总人数的一半以上（53.36%）。
影响河南农村女性选择不接种HPV疫苗的因素较多，认知是主要因素。上述调查研究数据显示，68.66%的女性因为对该疫苗不了解所以未接种，有51.49%的女性则是因为疫苗未大范围推广而没有接种，还有32.46%的女性担心疫苗的质量。
而且，母亲对于孩子接种宫颈癌疫苗的态度也是影响因素之一。针对作为母亲的137名女性进行对女儿接种HPV疫苗的态度调查，结果为35.82%的母亲表示同意，22.39%表示不同意，41.79%表示不确定。
除此之外，陈慧、张荣等人发表的《我国西部地区城市和农村中学生对人乳头瘤病毒及其预防性疫苗的认知及态度调查》也得出了近似的结论，我国西部地区城乡中学生对青春期健康、宫颈癌、HPV及HPV疫苗的认知水平较低且存在差异。
针对改善农村认知方面，《河南省农村女性HPV疫苗认知现状调查研究》提出了以下建议，要在宣传工作中应注意多角度、多渠道、多层面提供信息，并尽量以图文并茂、浅显易懂的形式进行宣传。特别要注意纠正一些现存的错误观念，避免为后续推广工作埋下隐患。
此外，“新冠疫苗的普及，在一定程度上可以提高人们对疫苗的信任度，农村地区可能略低一些，但是从意识方面是具有一定积极作用。”乔友林表示。
除了认知以外，资金也是农村地区接种HPV疫苗率较低的原因之一。农村地区经济相对落后，需要政府的福利支持。据《河南省农村女性HPV疫苗认知现状调查研究》中显示，农村妇女在面临接种宫颈癌疫苗的价格方面呈现以下态度，100元以内、100~500元、500~1 000元、1 000元以上占比分别为33.96%、49.81%、13.96%、2.26%。在付费方式方面，19.39%的女性倾向于公费；69.20%倾向于政府补贴；11.41%倾向于自费。
2021年10月万泰生物的HPV疫苗通过了世界卫生组织的预认证，成为首个获得该认证的国产HPV疫苗，在预防HPV16、HPV18型相关癌前病变方面保护率达到100%，预防HPV16、HPV18型相关6个月持续性感染保护率达97.7%。万泰的加入，将HPV疫苗的价格往下拉了一截。之前进口疫苗每剂至少得580~1280元，万泰的疫苗只需要329元。随着其他国产疫苗公司产品陆续上市，再过几年，HPV疫苗的价格还能再往下降。
（根据公开数据整理）
提高妇女参与率与依存性
据任文辉、马兰发表的《我国农村地区宫颈癌筛查服务实施现状与面临挑战分析》显示，目前，我国适龄女性筛查覆盖率不足。根据全国31个省的慢性病及危险因素监测数据，我国35-64岁女性宫颈癌覆盖率由2014年的26.7%上升到2015年的31.4%。同时，项目地区的筛查覆盖率高于非项目地区。
此外，我国女性宫颈癌的筛查覆盖也存在筛查资源的不平衡性，重复筛查者与既往从未筛查者并存。同时，筛查率在受检者的年龄、经济收入、受教育水平以及不同地理区域间均有很大差异。
“目前宫颈癌的筛查是所有各种类型癌症筛查中最有效的。”乔友林向21世纪经济报道记者介绍，目前我国用于临床的宫颈癌高准确性初筛或联合筛查产品存在两个方面的问题，一是目前国家药监局还没有批准一个临床急需的世界卫生组织等全球公认的用于宫颈癌初筛或联合筛查的HPV核酸检测产品。针对这一方面的问题，需要政府进一步加快审批步伐。
二是用于宫颈癌初筛或联合筛查的高准确性HPV核酸检测产品优劣需以组织病理作为金标准判别。按国家药监局2015年颁布的新注册法规的要求，一般至少需三个医院，10000名左右的受试妇女参与，以及基线筛查加3年随访的临床注册试验。2016年开始到现在，已经有好几个产品已经完成申报，正在等待药监局的审批。
WHO建议在全球范围内开展HPV预防性疫苗免疫注射和子宫颈癌的筛查与早诊早治，而且WHO认为，子宫颈癌筛查较少依赖资源的充足程度，而主要取决于政府的态度及医疗卫生组织的有效性。
2006年鄂尔多斯启动给35到64岁的女性做免费两癌筛查的项目。“政府每年出六百万的专项资金，五年的时间花了三千万，完成了将近20多万女性乳腺癌和宫颈癌的筛。一个城市几百万元，但是可以为很多人的健康提供服务有较大的意义。在健康上花钱是最值得的。”在乔友林看来，宫颈癌预防的资金成本并不算很高。虽然在中国要做到全国齐步走，免费接种HPV疫苗，可能在短期内难以实现，但是有条件和意愿的地区可以先行。
《我国农村地区宫颈癌筛查服务实施现状与面临挑战分析》也针对我国筛查问题提出了以下几点的建议：
首先要扩大筛查覆盖面，提高适龄女性筛查覆盖率。政府层面应注重优先保障中、西部地区，尤其是贫困地区宫颈癌筛查项目的高质量开展，保障妇女对筛查服务的可及性，同时优化筛查管理流程，注重对从未接受过筛查服务妇女和弱势群体的覆盖。
其次，规范筛查服务管理，因地制宜开展筛查工作。同时，保障筛查经费足额到位，加大人力、设备投入。同时，可通过医联体建设、远程医疗及应用人工智能筛查技术等途径，解决基层医疗机构筛查人员短缺问题。
再次，加强人才队伍建设，提升筛查服务能力。同时，充分发挥现有省、市级宫颈癌筛查服务培训基地的力量，增加辖区内筛查人员参加进修和培训的机会，并注重对培训效果进行评价。
最后，重视对适龄妇女的健康教育，加强追访管理工作。建议采用多重手段开展健康教育活动，提升妇女自身参与筛查的意识。同时，医疗机构可探索应用更加便捷的筛查参与方式，并加强对筛查结果异常妇女的追访与管理，综合提高妇女参与筛查服务的可及性与依从性。
乔友林强调：“中国宫颈癌防治任重道远，特别是HPV疫苗的人群运用、和中西部地区初筛更迫切需引入HPV核酸检查和AI细胞学和电子阴道镜辅助诊断技术。宫颈癌也将由此成为通过疫苗接种、筛查和早诊早治来全面预防乃至消除的第一个人类恶性肿瘤。”