邹城市医疗保障局公开曝光医保基金使用违法违规典型案例：省飞检组于2023年12月5日至2023年12月12日对兖矿新里程总医院进行2023年度飞行检查，检查范围是2021年7月1日至2022年12月31日期间的医疗保障基金使用情况。经检查，该院存在超标准收费、重复收费、分解项目收费、过度检查、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、造成医疗保障基金损失的其他问题七项问题，涉及违规金额2429292.19元。对违规情况进行公开曝光：
（一）超标准收费。
收取床位费数量超住院天数；一二三级护理收费超住院天数＋1；收取氧气吸入（持续低流量吸氧）费用数量超住院天数＋1；收取精神科监护加精神病护理大于住院天数＋1；专用X线机复杂模拟定位；首诊精神病检；冠状动脉造影术；经直达喉镜喉肿物摘除术；三维实时显像监控；行双下肢全长正位片（含髋关节）检查时，经核实图像曝光次数，存在超次数收取“数字化摄影（DR)”费用；轻链KAPPA、LAMBDA定量检验结果与实际收费标准不符；行“经胃镜特殊治疗、经肠镜特殊治疗”；白血病融合基因分型；行“临床操作的彩色多普勒超声引导”超标准收费，病历文书中均未见起止时间。
（二）重复收费。
手术标本检查与诊断单切；彩色多普勒超声常规检查；行经腔镜手术时，重复收取宫腔镜设备使用费；部分手术仪器使用；在行心肺复苏术时重复收取“气管插管术”费用；行“特级护理”时，重复收取“气管切开护理、一般专项护理”；收取“监护病房床位费”重复收取“血氧饱和度监测、心电监测、指脉氧监测”；
收取“光学相干断层成相（OCT)”一天超2次；行甲状腺根治＋部分切除术时，违规收取“颈淋巴结清扫术、甲状腺癌根治术、甲状腺癌扩大根治术”；行肺叶切除时重复收取“胸膜粘连烙断术”费用；剖腹探查术；未行乳腺肿物切除术，违规收取“未行乳腺肿物切除术”手术费。
（三）分解项目收费。行经宫腔镜手术时分解收取“宫颈扩张术”费用；将“经尿道膀胱碎石取石术”收费分解为“经输尿管镜支架置入术、经膀胱镜输尿管支架置入术”。
(四)过度检查。
血清天门冬氨酸氨基转移酶测定。
（五）串换诊疗项目。
磁共振特殊序列串换强化磁共振血管成像；血清间接胆红素测定违规纳入医保报销，该项目为不可收费计算值；将“血清前白蛋白测定”的“免疫透射法”串换为“血化学发光法、免疫散射比浊法”；在未使用麻醉呼吸机或呼吸机的情况下，将“氧气吸入”串换为“麻醉用氧”；将尿微量白蛋白测定的“免疫散射比浊法”串换为“化学发光法”；将“妇科检查”串换为“妇科特殊治疗”；将肌钙蛋白T测定的“化学发光法”串换为“干化学法”；行“中心静脉穿刺置管（经颈（股）静脉长期置管术）、经颈静脉长期透析管植入术”时，将“动静脉置管护理”时，串换为“小换药”收费；行妇科手术时，将“输卵管切除术（包括宫外孕的各类手术、输卵管系膜囊肿切除）”串换为“输卵管修复整形术”；将护理时的“留置针冲管、封管”串换为“静脉注射”收费；连续动态血糖监测串换为电脑血糖监测；将螺旋CT扫描的“16-40层螺旋CT扫描”串换为“64层以上螺旋CT扫描”；将“磁疗”串换为“磁热疗法”，实际使用仪器为磁振热治疗仪。
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。
异甘草酸镁注射液超限定范围支付；蛇毒血凝酶注射液、注射用白眉蛇毒血凝酶超限定范围支付；非布司他片超限定范围支付；红参片超限定范围支付；注射用生长抑素、醋酸奥曲肽注射液、吡拉西坦注射液、注射用胞磷胆碱钠、银杏叶提取物注射液超限定天数支付；多种微量元素（ I ）超限定范围支付；人血白蛋白超限定范围支付；注射用美罗培南超限定范围支付；人白介素﹣11（重组人白介素﹣11）超限定范围支付。
（七）造成医疗保障基金损失的其他问题。
脱氧核糖核酸（ DNA ）测序检验报告与收费项目不符，检验报告结论为“化学药物用药指导的基因检测”，收费为“脱氧核糖核酸”；未行超声检查的情况下违规收取“图象记录附加收费项目”费用；将不可收费耗材“102﹣注射器”收费并纳入医保报销；“中药封包治疗”实际操作与项目内涵规范不符；行“快速石蜡切片检查与诊断”违规收取“快速石蜡切片检查与诊断（每增加一个部位加收）”费用；未行“病理检查项目”违规收取“图文病理报告加收、图文病理报告”费用；行“混合痔外剥内扎术及肛周常见疾病手术治疗”时违规收取“肛门成形术”费用；未行“麻醉中监测”违规收取“麻醉中监测”费用，且病程记录、医嘱无记录；收取“游离前列腺特异性抗原测定、总前列腺特异性抗原测定”项目与病人性别不符；未行卵巢输卵管切除术，违规收取“卵巢输卵管切除术（双侧加收）”费用；未行子宫整形术，违规收取“子宫整形术”费用。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险法》追回违规使用的医保基金2429292.19元，对违规金额处行政罚款2128258.25元。
目前，损失的医保基金2429292.19元已全部追回，罚款2128258.25元已全部上缴。
来源：邹城市人民政府