近日，广东省人民医院吴一龙教授团队联合吉因加开展的一项大型早期肺癌MRD前瞻性研究，发现MRD检测持续阴性人群的无复发生存率超过96.8%，从而定义了早期可手术肺癌的潜在治愈人群，同时发现MRD转阳的峰值在术后Landmark节点检测后18个月左右，MRD的阳性预测值达到89.1%，并且可早于影像学3.4个月发现复发。该研究成果发表于国际顶级期刊Cancer Discovery杂志（IF=39.397）。
是什么原因引发吴一龙教授团队系统开展这一研究？本次发布的研究数据又提示了哪些要点？研究背后又蕴含了哪些故事？为此，测序中国特别邀请到此项研究的通讯作者：广东省人民医院首席专家吴一龙教授，广东省肺癌研究所杨学宁教授，第一作者广东省人民医院张嘉涛博士、刘思旸博士、刘思阳博士，一起探讨目前MRD检测在肺癌诊疗中的应用价值。
吴一龙教授您好，早期肺癌术后MRD文章在Cancer Discovery上发表，作为该研究的主要设计者，请您介绍一下开展这项研究的初衷是什么？
吴一龙教授 ：早期非小细胞肺癌主要的治疗方法是手术治疗，手术治疗可以让一部分患者取得治愈的机会。但是几十年下来，我们观察到手术完成后，仍然有部分病人会出现复发转移情况，甚至最后造成死亡。从整个人群来看，发生率大概在45%-50%，分期越早这种复发转移概率就越低；而分期越晚，复发转移的发生率就越高。比如到了IIIA期，大概60%以上的患者都会出现复发转移。因此引申出几个问题：为什么同样做手术的病人，有些会出现复发，有些没有复发？我们有没有好的指标能够把这批病人找出来？有了好的指标找出了这些病人，下一步要怎么做？带着这些问题，我们思考以及尝试了很多方法。第一个方法就是通过一些手段找到复发的比例规律，比如我们通过常规的基因检测技术为患者进行基因检测，分析患者基因突变和复发之间的联系，通过性别和年龄差异分析其和并发症之间的关联。但是我们发现无法精准地把这部分可能复发的病人找出来。因此在这种情况之下，根据学术的进展，我们肺癌研究所跟吉因加公司联手探讨了一个新的话题，也就是分子残留病灶（Molecular Residual Disease，MRD）。
MRD是什么？其实在血液肿瘤中很早就用了这个词，而且用这个词来指导疾病的治疗。血液肿瘤通过抽血就可以检测到MRD，但是实体瘤有所不同。实体瘤与血液的关联不像血液病那么明确，实体瘤要用到MRD这个概念就面临多重难关。第一个就是检测技术能否实现精准识别分子残留病灶？基于此，我们和吉因加联合建立了一个检测实体瘤MRD的技术，并且在2021年3月份专门召开了一场高峰论坛。在论坛上我们首先把能够检测到分子残留病灶的最低技术标准定下来，有了标准，MRD这个概念就不容易被偷换或毁掉，大家就会朝着这个方向努力，把技术建立起来。
第二个难关是技术已经被应用的程度是否覆盖比较全面？自2017年起，科研人员就在全球范围内对MRD展开了探讨，但当时的探讨多数只取一个点，比如术前或者是做治疗之后的某一点能否检测到MRD，他们发现如果检测到 MRD，则病人的预后是较差的。但是我们觉得不够，因为除了MRD，还有太多的指标可以反映患者的预后是否不好，只把MRD作为一个预后指标加进来不足以影响我们目前的临床实践。所以我们觉得必须要做一个研究，通过长期追踪MRD的变化，来寻找MRD的变化和患者病情的关联规律。在总结前人的经验之下，我们提出要做这样一个临床试验，一个前瞻性的观察性研究。为什么称为观察性，因为我们对病人不做任何治疗干预，这就是我们设想这个研究的初衷。
目前的研究结果有哪些亮点值得大家关注？
吴一龙教授：这个研究的工作是一个非常巨大的工程，基本的工作环节至少包括跟病人谈知情同意、给病人抽血、给病人做手术、留取术后组织、继续抽血、每间隔3-6个月给病人抽血进行追踪。研究期间，我们共收集了261个病人，都是按照这样的工作环节去进行的，合计检测并追踪1,000多份样本。以往的研究往往只研究几十例，由此可见，我们的研究是一个前无古人的临床研究。这是我们研究第一个值得大家关注的亮点；第二个大亮点，我们发现如果一个病人在术前术中到术后都没有检测到分子残留病灶（MRD） ，这部分病人基本上不会出现复发。根据我们的数据，准确度可以达到96.8%，这意味着这部分病人很可能已经治愈了。我们还发现任何一次血液检测中MRD阳性的患者比较容易复发，高峰期一般在术后一年到一年半的时间，过了高峰期后就会趋于稳定。因此，我们认为检测的时间节点要在两年之内；第三个亮点，以往的一些小病例队列发现，MRD阴性的病人进行辅助治疗后并没有效果，我们通过非常大的病例队列数据印证了这个发现。我们发现只有血液中检测到MRD时再进行辅助治疗才有效果，这具有重大的意义，意味着我们可以把不需要进行辅助治疗的患者筛出来。在过去我们不知道同一种治疗方式对哪些人有用哪些人没有用，而在今天我们可以精准的筛选患者，这样就避免了过度治疗。
当然，我们的研究也存在少许不足，对于发生了脑转移的患者，单纯从血液检测判断还是有难度的。我们在研究中发现手术前中后没有出现MRD的患者基本上没有脑转移，但在临床实践中还是要排除这种特殊的患者。
在我们这个研究中，我使用了一个词——“Potential”，意思是我们找到了可能会被治愈的病人。之所以要用可能来形容，是因为我们的病人生存期非常长，而现在只追踪了2年左右的时间，我们会继续追踪随访下去，直到五年之后我们会再确认规律是否仍然如此，到那时，我非常期待可以把“可能”两字去掉，告诉大家这些患者的肿瘤已经消失了！
杨学宁教授您好，据我们所知这是目前已发表的MRD研究中样本量最大的术后动态MRD监测队列，这么庞大的设计以及大样本量的血液追踪工作，背后的随访环节至关重要，您在监督这整个研究的随访工作中，觉得最大的难度在什么地方？您又有哪些成功的经验可以分享给大家？
杨学宁教授：比较大的难度是样本的收集，共计261个病例、1,000多个样本，尤其在疫情期间，但是很庆幸通过大家的配合我们克服了这个困难。首先是病人和病人家属的配合，没有他们的坚持我们难收集到这么多的病例和样本；其次是主管病人的医师和主任们的努力，在工作量巨大的环节中，他们不断地跟病人解释，抽血以及随访等；再次是我们科研助理的协助，他把病人排成一个序列，定时跟患者联系。大家共同的努力克服了这个难点，促进了研究的顺利进行，最终我们得出了可以让病人获益的研究成果。对于持续监测MRD阴性的病人，我们可以告知他可能治愈了；对于MRD出现阳性的病人，我们可以对他们的治疗做更合适的规划。我们希望能通过研究结果给病人最好的诊疗建议和服务。
张嘉涛博士您好，作为临床医生最关心的是检测公司提供的数据是否能真实地反映患者的真实状态，可否为大家介绍本文的两个重要指标——NPV和PPV，它们对于临床应用实践的指导意义？
张嘉涛博士：中文翻译中NPV是阴性预测值，PPV是阳性预测值。NPV指的是MRD持续阴性患者后续能否复发的可能性，PPV则反过来指的是MRD阳性患者后续复发的概率。我们的数据发现，PPV可以达到90%左右，NPV则可以达到96.8%，用浅白一点的话说就是，检测出MRD阳性的患者后续复发概率高达90%，持续检测MRD阴性的患者后续复发的可能性非常低，不复发的概率是96.8%，我们称之为Disease free。无论是从NPV还是PPV的角度看，我们用到的MRD检测产品都可以达到很高的水平，这是这个研究的过人之处。它们的后续临床主要在于两个方面：第一个方面PPV高达90%，我们需要给这类患者做治疗，但后续什么治疗效果较好现在仍未知，我们希望通过合理的下一步治疗提高患者的治愈率，甚至将患者从阳性转为阴性。第二个方面NPV高达96.8%，如此高的不复发概率说明这些患者是潜在的治愈者，对于潜在治愈人群我们希望减少这类患者不必要的治疗，让患者处于继续观察的状态，这样既减少了患者的经济和心理负担，又可以让患者拥有更好的生活，对于肿瘤患者是一个很好的模式。我们还需要更多的研究去证实这样的模式能不能实现。
刘思旸博士您好，您作为文章的共同第一作者，可否为我们解读一下本研究对于辅助治疗疗效预测的亚组分析结果，这个结果公布之后，基于MRD在术后辅助靶向、辅助免疫治疗上最大的应用前景在什么地方？
刘思旸博士：非常感谢有机会跟大家一起探讨刚刚发表在Cancer Discovery上面的这一篇重磅文章。首先要祝贺吴老师以及我们的肺研所团队和合作的其他研究团队。在这个研究中，我们发现MRD阴性的这部分人群从辅助治疗中的获益是非常有限的，可以说他们不需要辅助治疗就可以有治愈机会。既往的辅助化疗、辅助靶向治疗还有现在流行的辅助免疫治疗都有一个相对较长的固定时间段，比如四个周期一年两年或者三年，患者要承受很大的心理和精神压力，所以我们希望辅助治疗能够个体化。在这篇 Cancer Discovery 文章中，吴老师恰恰为我们提供了一个独特的视角，MRD持续阴性的患者本身就是潜在的可以治愈的人群，所以这类患者可以不用进行辅助治疗，也就不用额外的承受辅助治疗所带来的各种负担，而MRD阳性的那部分患者就需要进行辅助靶向或者免疫治疗。这给了我们启示，辅助治疗是否需要个体化？以后可不可以根据MRD的状态来决定辅助治疗的时机和时长？该研究刚好为今后解决个性化的围术期治疗打下了一个很好的基础。MSK在5月17号早上的Global Meeting也对这篇Cancer Discovery文章进行了介绍和讨论，MSK的专家表示：“It's a great contribution to the liquid biopsy research area from doctor”。我们相信吴老师带领的肺研所团队还有合作的研究团队今后也会开展更多关于MRD个性化治疗的研究，让我们的治疗为患者提供更多的选择、更精准的决策。
刘思阳博士您好，结合本研究NPV数据以及团队里关于Drug holiday的研究，请您谈谈MRD检测在晚期肺癌中的应用场景最可能是在哪里？
刘思阳博士：Cancer Discovery的这篇文章入组的是早期的患者，我们根据MRD的检测确认了部分潜在可治愈的患者，但是它要求做了根治性治疗的这部分患者的肿瘤负荷是清零的状态。晚期患者不同于早期患者，他们的肿瘤负荷携带很大，我们要想实现这部分患者肿瘤负荷清零，需要患者达到CR。而在晚期患者中，无论是经过靶向治疗还是免疫治疗，CR患者的比例只有3%到4%左右，由此可见，MRD在晚期肺癌患者中的应用更难。在我们的团队中，董博（董嵩教授）的Drug Holiday研究专门针对驱动基因阳性的（包括EGFR突变和ALK融合等）这部分患者进行了MRD指导个体化治疗的探索。Drug holiday研究认为，当患者的MRD为阴性时，就可以进行药物假期，当患者转阳时则需要恢复治疗，这个研究成果已经在WCLC公布了。从数据中我们可以发现，MRD阴性患者的Drug holiday可以达到将近6个月的时间，这是很大的进步。关于晚期免疫治疗，我们已经获得了超过一年PFS时间的患者数据，目前来看有可能一部分患者在减少治疗的同时能够实现长期生存，也许他们就是经过免疫治疗之后达到了潜在治愈的人群。这个研究还在进行中，我们期望未来能够公布其研究结果，能够给更多的患者提供一些Drug Holiday的依据。
张博士，我们看到本研究外周血ctDNA-MRD检测对单纯脑转移复发的患者具有一定局限性，为了攻克这一难点，您有哪些提议？
张嘉涛博士：在该研究中我们发现，确实存在极小的一部分（3.2%）人群在复发时没有捕捉到MRD，进一步去分析这部分患者为什么没有捕捉到，我们发现这部分患者有一个很明显的特征，五个都是单纯脑转移复发的患者。外周血检测不到MRD而患者又复发了就要检查是否是单纯脑转移，这或许是我们下一步需要去解决的问题。
目前看这种情况有两个思路，第一个要解决血脑屏障的问题，由于血脑屏障颅内肿瘤的信号没办法透到外周血当中，那对脑脊液进行检测是否可以弥补？但是脑脊液所含有的物质跟外周血不同，所以针对脑脊液的检测需要推翻外周血的检测策略来单独定制，需要我们和检测专家合作来分析脑脊液到底应该如何检测，检测的深度怎么确定，检测的手段怎样等。第二个思路在于如何精准地判断哪些患者有可能会出现术后单纯脑转移，是不是可以考虑基因分型、年龄、术前外周血等多个因素。我们希望在后续的工作中可以通过对单纯脑转移患者进行风险分层来解决这个问题，这也有利于完善现在的MRD监测。
此外，我们注意到本研究利用11例I期肺癌患者的静脉残端血评估了肿瘤DNA释放入血的能力及检测灵敏度，您作为文章的第一作者，想请您介绍一下为什么会考虑用这个试验队列作为验证，现在的结果还可以给我们什么样的提示作用？
张嘉涛博士： 之所以纳入这个队列是因为我们在前期大样本量的分析当中发现了一些问题，其中最主要的一个问题是：I期患者有相当比例的患者术前ctDNA是阴性。这引发了我们的思考，这些患者在术前肿瘤还存在的时候检测不到MRD到底是因为这些患者的肿瘤本身没有释放DNA入血，还是因为检测的灵敏度不够？所以我们进一步入组了这11例I期的患者，进行了两轮外周血检测。I期患者在经过手术之后，在他的肺叶标本里我们取到了残肺血，可以理解为肺叶切除下来之后还残留在肺叶里面的一些血液。如果残肺血也检测不出来MRD，那确实有可能会佐证这个肿瘤本身是不释放DNA入血的，也就意味着无论我们的检测多灵敏，在外周血都检测不到MRD。在这11例患者当中，我们可以看到有6例患者的残肺血是阴性的，两轮术前外周血也是阴性，这说明确实存在而且比例还不少的肿瘤在早期的阶段有可能释放DNA入血的能力很低，甚至就没有。这是这个队列设立的最主要目的，我们也第一次证实了存在肿瘤不释放DNA入血的现象，我们称为Nonshedding。
同时我们也会建议患者在landmark的时候进行术后的MRD检测，在要确定接不接受辅助治疗的时候增加检测的次数以确定是一个MRD阴性的病例。这时候我们可以更好地决定术后辅助治疗的方案。
吴教授，作为肺癌精准治疗领域的领路人，在去年的肺癌高峰论坛上，您支持发布了《非小细胞肺癌MRD检测专家共识》，对MRD的应用价值和未来要做的工作做了展望。请问这项研究回答了哪些问题，未来还需要做哪些工作？
吴一龙教授：当时之所以要开这个高峰论坛是因为我们已经有了第一手的数据，我们不会凭空突然想起要开个会，我们其实已经做了很多工作。每一次高峰论坛我们都知道该往什么方向走。这次的研究结果首先印证了我们的共识的第一点、第二点以及第三点，技术标准是完全可行的。其次我们证实了MRD在早期病人中的应用场景，以往共识中提到的应用场景是真实的可以发生的，可见我们这个共识还是有先见之明的、具有前瞻性。
那么我们未来的做法是什么？第一点这是一个全新的概念，我们还有非常多的研究正在进行之中，我们需要告诉大家技术要达到什么样的程度才能够识别MRD；第二点在于未来的发展，需要通过随访很长时间的情况下，把MRD阴性的治愈的病人坚定的确定下来，而不是可能。第三点，MRD阴性的病人不需要辅助治疗，那阳性呢？阳性怎么办？我们需要给他治疗，什么样的治疗方法最适合他，目前还没有答案，这是我们未来的研究方向。我给大家透露一点，实际上在我们这个文章没有发表之前，我们就已经部署了第二个研究、第三个研究及第四个研究来验证。如果阳性病人用什么方法来治疗得到了答案，那将会是一个极大的贡献，整个临床实践该如何做就能完全实现。
专家简介
吴一龙
肿瘤学教授，博士生导师，IASLC杰出科学奖获得者
广东省医师协会（GDMDA)会长
广东省人民医院（GDPH）首席专家
广东省肺癌研究所（GLCI）名誉所长
中国胸部肿瘤研究协作组（CTONG）主席
2018-2021年临床医学领域全球高被引科学家
2020年世界肺癌大会（WCLC ）主席
广东省医学会肺部肿瘤学会主任委员
中国临床肿瘤学会前任理事长，现指导委员会主任委员
杨学宁
教授，广东省人民医院、广东省肺癌研究所肺二科主任
中国抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会青委会主任委员
广东省抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员
广东省医疗行业协会胸外科分会副主任委员
中国临床肿瘤协会（CSCO）理事，国际肺癌研究会（IASLC）会员。
主持和参加多项国家和省级科研项目。在国内外学术期刊发表学术论文五十余篇。
主要研究方向早期肺癌的诊疗策略，以外科为主的肺癌多学科综合治疗。主要专注以电视胸腔镜为代表的微创外科在肺癌根治术中的应用，在减少手术损伤和淋巴结清扫方面进行了深入的工作。
张嘉涛
肿瘤学博士
广东省人民医院 & 广东省肺癌研究所 肺二科
国际肺癌研究会（IASLC）会员
主要研究方向：肺癌液体活检，包括早期筛查及血液分子残留病灶等。
刘思旸
博士
广东省人民医院广东省肺癌研究所肺外科
2014年-2016年广东省肺癌研究所博士后
2006年-2014年南方医科大学临床医学八年制
围术期靶向/免疫治疗转化研究
CSCO青年委员会委员
国际肺癌研究协会（IASLC）会员
以第一作者/共同第一作者于Nat Commun、J Thorac Oncol、Cancer、JCI Insight等国际杂志发表文章
主持国家自然科学基金青年项目/广州市科技计划项目/CTONG英才计划项目/广东省人民医院登峰计划青苗项目/广东省人民医院优秀青年人才
刘思阳
博士，助理研究员
暨南大学附属第一医院，博士后
中国胸部肿瘤协会（CTONG），临床研究医学官
广东省转化医学学会肿瘤学分会委员。
主要从事肿瘤免疫治疗分子标志物研究，以第一或共同第一作者发表SCI论文10余篇，累计影响因子90多分。曾获得中国博士后基金、CTONG-默沙东肺癌研究基金。具有丰富的临床试验管理经验，以申办研究者角色参与多个大型、前瞻性临床试验的研究设计工作，包括CTONG1702、1901等，是CTONG临床试验管理团队的重要成员之一。
