经过数年的物理治疗职业生涯之后，我意识到许多专业人士并没有一个针对患者术后康复改善和恶化的判断标准。他们往往仅依靠时间或者感觉“应该”差不多了。但在我看来，这些“应该”可能并不一定靠得住。
所以，我一直在思考决定康复进程是进步还是退步的标准是什么。当然这些标准并不是判断的唯一方法，也并非唯一考虑的因素，而是说我会将它作为我的治疗指南，以确保我的治疗是安全的。无论什么标准，有总比没有好。
今天的内容涉及到两个方面，分别是关节活动度和练习（例如力量练习，神经肌肉控制练习，动态稳定性练习等）。我们将重点关注在ROM，特别是关节终末感（End-feels）以及与之相关的康复进展。
关节活动度（Range of Motion）
首先，我要说，如果外科医生嘱咐你需限制一定的ROM，那你应该遵循该医嘱。当然，我也很清楚，许多外科医生的观点已落后时代，从而给患者一些看起来适得其反的关节活动度限制。
当你遵循医嘱时，如果感觉这可能不利于患者的康复（记住，你是康复的专家），此时一定先要和外科医生及时沟通。外科医生限制患者ROM，总会有些内在原因，可能你没有意识到。当然，如果这个原因说不通，或者还停留在上世纪90年代，那么就考虑自己做决定啦。毕竟患者利益才是第一位的。
如果外科医生没有专门的医嘱需限制ROM，那么我用来测量ROM进展的指标是end-feel(关节终末感)。真得非常简单（同时也很复杂）。当我们运动关节终末感来评估某人活动度时，我们不仅需要数量评估，同时也需要质量评估以及判定何种类型的关节运动终末感。
哪种类型的关节运动终末感决定你如何进行ROM评估。我会讲一些常用的终末感并说明它们如何影响我对康复进程的判断。一种终末感的出现，对于某些关节是正常的，但对于另外一些关节则就不是。下面说得这些原理就是用于解释那些关节出现不正常终末感时的情况。
1)骨性（Bony）和2）弹性（springy）终末感
不要让关节活动进入这些终末感或者试图使关节活动超过这些终末感。骨性或弹性终末感总是有原因的，你不能“修复”它们。相反，你可能刺激且恶化它们，造成患者更多的疼痛。这就像你如何能关上一扇被岩石挡着的门呢？除非潜在的物理性限制已被移除，否则必定无功而返。例如，关节中的骨片限制活动度，膝关节处存在半月板碎片等。
3）近似软组织终末感（soft tissue apporximation）:
仅有的几次我认为这已属于不正常终末感都发生在肥胖患者身上，例如，因下垂的肚腩而导致髋关节屈曲受限。过度脂肪不会很快消失，所以没有必要尝试继续推进该关节活动度。我知道有人把关节水肿而产生的终末感也归为这一类，但是我认为水肿造成的终末感会更结实（firm）一些。
4）结实（firm）终末感
因为张力增加，软组织（滑囊，韧带，肌腱）缩短，组织活动性降低（例如切口处组织）。当最开始的外科疼痛减轻后，许多患者都会有这种不正常的终末感。
这种类型的终末感是手法治疗的用武之地，可以很大程度改善活动度，很多时候都无需将它们伸展到关节活动受限处。例如肌筋膜松解术，IASTM（Instrument Assisted Soft Tissue Mobilization），PNF(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation), MET(Muscle Energy Technique)等手法均可以。我通常会推进这些关节（有时略微超过一点）至该结实终末感处，当然应该保证无痛。例如：在胸肌处做一些肌筋膜松解术，然后肩关节外旋（或内旋）直到你感觉到一个新的终末感，然后重复肌筋膜松解术或者换用另一种手法技术，继续加大外旋角度。
5）倒罐终末感（empty）
这是绝大多数术后患者的一种关节终末感，特别是术后的早期阶段。很多治疗师对此终末感的感觉都比较困难。从机制上看，不存在任何限制，相当程度上是因为疼痛阻碍关节的进一步活动。所以，如果当你将关节活动至倒罐终末感区域，或许可以暂时增加活动度，但付出的代价是疼痛和酸胀感的增加（以及对关节活动的恐惧）。疼痛增加，造成患者的恐惧，将导致患者不愿活动该关节，从而抵消了已经取得的临床益处。
改善存在倒罐终末感关节活动度的方法可以从调节疼痛以及解决潜在受限（例如关节活动度或肌肉张力过高）入手，然后通过在无痛范围内的关节活动逐渐进展到下一个新的终末感。看起来很简单，但需要运用疼痛来指导自己进展至下个一终末感。例如，使用某些工具或方法，像IASTM，刚性贴或I/II级松动术调节肩部疼痛，然后将肩关节活动至新的倒罐终末感，一旦出现新的疼痛，即刻停止。
注意
在这个过程中， 患教（正确的理解疼痛）起来巨大的作用。因为，如果用患者产生活动恐惧的代价来换取治疗师取得的一点点治疗进展，显然是得不偿失的。
个人体会
在我职业生涯的早期，我总是认为“No pain, No gain”，在进行治疗时也是采用较为激进的松动术，现在想起来曾害苦过部分患者。几年之后，我逐渐认识到，之前的方法在许多患者身上并非如我想象的那般有效，有时候甚至使患者更糟，更别提把自己也搞得很累。现在，在运用手法治疗时，我已经了解哪些地方不应该造成患者疼痛或者哪些地方的不舒服感，我可以接受。所以，如果你在做完手法治疗后满头大汗或者患者在接受你的治疗后非常酸痛，那么我建议你应该在无痛范围内（不要将关节活动至疼痛范围内）改善患者关节活动度。在我看来，这样做既省力且有效。