家住湖南郴州宜章县的温先生，今年51岁，被尿毒症困扰已有5年，一直坚持长期透析治疗。近段时间，他又添了反复胸痛、呼吸困难的毛病，每一次呼吸都伴随着胸口的重压，将他拖入新的深渊。

更让他焦虑的是，在外院的检查结果和会诊建议：冠脉造影提示心脏三支主要血管弥漫性病变，尤其是生命线——左前降支中段已形成慢性完全闭塞（CTO）。外院专家评估后，考虑到尿毒症的高风险及病变的复杂性，认为冠脉搭桥手术（CABG）可能是更稳妥的选择。

然而，温先生对开胸搭桥手术的巨大创伤和术后恢复期长充满顾虑，尤其是担心自身尿毒症状态难以承受。抱着一线希望，他慕名转诊至湖南省第二人民医院（省脑科医院）心血管内科二区。

在湖南省第二人民医院（省脑科医院）导管室，李贺教授团队仔细评估了温先生的病情，确认了残酷的现实：三支弥漫病变，前降支中段CTO，血流彻底中断。尿毒症患者的冠心病，是医学界公认的“高危雷区”：血管如生锈水管般僵硬钙化，血小板功能异常带来极高出血风险，肾功能衰竭更让造影剂使用如履薄冰。

尽管风险重重，但考虑到患者拒绝搭桥的强烈意愿，以及对微创介入治疗的迫切需求，李贺教授团队经过缜密的多学科讨论（MDT）后，决定迎难而上，联合肾内科，尝试通过高难度的介入手术为患者打通“生命之路”。

一、尿毒症遇上“心头大患”：当血管荒漠阻断生命之河

“尿毒症患者的心血管死亡率是普通人群的10-20倍。”李贺教授指出，肾脏衰竭引发钙磷代谢紊乱，导致血管如蛋壳般钙化硬化；同时贫血、毒素累积持续损伤血管内皮。这类患者的冠脉病变往往呈弥漫性、多支、重度钙化特点，温先生的前降支CTO更是“险中之险”——血管闭塞超过3个月，内部组织坚硬如岩，常规导丝难以穿透。

更棘手的是治疗矛盾：手术需抗凝防血栓，但尿毒症患者出血风险极高；介入需用造影剂，却可能进一步摧毁残存肾功能。单一科室的单打独斗，注定无法破解困局。而搭桥手术虽可绕过闭塞，但对尿毒症患者同样意味着更高的围术期心脑血管事件、伤口愈合不良及感染风险。

二、步步为营：两战攻坚，双科接力守护生命线

面对复杂高危的病情和患者的选择，李贺教授团队制定了周密的分期介入手术策略：

第一次手术：迂回战术，建立“生命走廊”

1. 优先处理非闭塞血管：通过球囊扩张右冠状动脉及回旋支的严重狭窄，并在右冠成功置入涂层药物支架，改善心肌供血，降低后续开通CTO的风险；

2. 为CTO开通铺路：在血管内超声（IVUS）精准导航下，使用特殊聚合物涂层导丝尝试穿透闭塞段近端纤维帽，建立初步通道；

3. 严格控水控造影剂：手术全程限制造影剂用量（＜100ml），术后2小时内立即衔接透析，清除毒素及造影剂。

（图1：第一次PCI术前冠脉影像可见严重三支病变、及PCI术后开通右冠影像）

第二次手术：直捣核心，贯通闭塞“血管隧道”

1月后，患者心功能有所改善，团队再次发起对CTO病变的总攻：

1. IVUS全程透视：清晰显示闭塞段内部结构及走行，精准避开血管分叉及坚硬的钙化嵴；

2. 微导管支撑下的导丝攻坚：采用“平行导丝技术”，在微导管强支撑下，交替使用不同硬度和头端特性的导丝（如锥形头端、高穿透力导丝），逐步突破坚硬的纤维帽及闭塞段内的钙化组织，最终成功穿越长达25mm的CTO病变；

3. 药物支架精准植入：在IVUS确认管腔充分准备、血流恢复（TIMI血流2级）后，精准植入可降解聚合物涂层药物支架，有效抑制再狭窄同时减少长期异物反应；

4. 无缝衔接透析：手术结束2小时内，患者已躺在肾内科透析床上，同步清除体内代谢废物及造影剂。

（图2：IVS影像可见严重钙化及第二次PCI术后开通前降支CTO病变后影像）

三、破局关键：多学科协作的“生命双保险”

此病例成功背后，是心血管与肾内科精密配合的典范，也是挑战“搭桥建议”的底气：

1. 时机零时差：介入手术室与血透中心建立绿色通道，确保术后黄金2小时内启动透析；

2. 抗凝个性化：术中选用比伐卢定替代肝素（出血风险更低），透析时精准调整抗凝方案；

3. 全程肾保护：严格限制造影剂、术前水化、术后强化透析，实现造影剂肾病“零发生”；

4. 长期共管：术后制定个体化抗血小板方案（平衡血栓与出血风险），心肾两科联合随访。

四、重生之路：从“胸痛禁锢”到“行走自由”

术后第二天，困扰温先生五年的胸痛枷锁终于解除。他自行走下病床，轻松完成一次血液透析。“原来喘气和走路可以这么轻松！”——这简单动作的背后，是现代医学对复杂高危病变的突破，也是患者选择信任湖南省第二人民医院（省脑科医院）介入技术的回报。复查造影（见图2）确认前降支血流恢复通畅（TIMI血流3级），心脏功能显著改善。

五、专家提醒：尿毒症冠心病，需要更精细的“生命算法”

心血管内科二区科主任、游三丽主任医师强调，尿毒症合并复杂冠脉病变（如CTO）治疗策略需高度个体化：

核心建议：

1、全面评估与选择：并非所有复杂病变都适合介入，需由经验丰富的团队综合评估（如IVUS/OCT、心肾功能、合并症、患者意愿）。搭桥（CABG）仍是部分患者的优选方案。

2、介入治疗可作为替代：对于像张先生这样拒绝搭桥或存在搭桥禁忌的高危患者，在有成熟技术和多学科保障的中心，介入治疗可成为重要的替代选择。

3、强制腔内影像评估：所有拟行介入的尿毒症患者，术前必须行IVUS/OCT明确钙化、纤维化等病变性质；

4、分期手术策略：优先处理高危缺血区，待状态稳定再攻坚CTO等复杂病变；

5、透析零延迟：术后2小时内必须启动透析清除造影剂；

6、抗凝精细化：优选比伐卢定等出血风险更低的药物，术后抗血小板方案需心肾共商。

“打通血管只是起点，守护肾脏才能延续生机。”这场心血管与肾内科的“生命接力”，以及在尊重患者意愿下挑战复杂介入的成功，为无数类似温先生的尿毒症冠心病患者点亮了新的希望之光。

湖南医聊特约作者：湖南省第二人民医院（省脑科医院）心血管内科二区 李贺 王朝华

（编辑YT）