春暖花开，阳光明媚。中国新冠病毒肺炎的战疫已取得了阶段性的胜利。我们正充满了希望，希望快步回归正常生活。然而，在经历过新冠病毒的暴虐，经历了病毒感染的危险、恐惧和焦虑，经历了亲友、战友甚至目睹陌生人的病痛和亡故，经历了在生命抢夺战的殊死拼博之后，超高强度的应激负荷、身心的苦难和创伤，我们已经走出来了吗？这个时刻，我们需要特别警惕的是，一种称之为“创伤后应激障碍”的疾病可能会继续严重威胁和损伤着健康和生命。认识创伤后应激障碍，并采取有效措施主动积极控制它的发生，是这场战“疫”取得最后胜利不可分割的战斗，更是保护我们自身和亲友的重要事情。
文/钱令嘉 （军事医学研究院认知与脑科学研究所研究员，博士生导师）
一、什么是创伤后应激障碍？
创伤后应激障碍（ posttraumatic stress disorder，PTSD）是指个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡，或受到死亡威胁，或受到严重身心创伤，或躯体完整性受到威胁后，个体延迟出现并可能终身持续存在的身心障碍。简而言之，创伤后应激障碍就是经历了因惨烈的身心创伤和死亡威胁所导致的高强度应激后，迟发的一种身心健康的严重损伤。创伤后应激障碍一般在创伤性事件发生后数天至6个月内发病，有些在创伤事件后至少6月才发生。其病程至少持续1个月以上，有的可长达数月或数年，个别达数十年，甚至终生。
创伤后应激障碍的主要症状包括三个重要特征：
1.创伤性再体验 创伤有关的恐怖情境或内容在患者的思维、记忆或梦中反复和不自主地涌现（又有称为闪回），常常发生严重的触景生情反应，感觉创伤性事件好像再次发生在身边，或者感觉自己又处于创伤事件之中。
2.回避和麻木 长期或持续性地极力回避与创伤经历相关事件或情境，拒绝参加有关的活动，回避创伤地点或与创伤有关的人或事。反应麻木，迟钝。有些患者出现选择性遗忘，主观上不回忆或者是故意遗忘创伤事件。
3.警觉性增高 对环境中各类创伤相关的事物过度警觉、惊跳反应增强，注意力易分散，甚至不能专注任何事物。激惹性增高，总是处于焦虑状态。
有些患者还会出现滥用成瘾物质、攻击性行为、自伤或自杀行为等多种精神心理异常的症状。而且，许多研究已经发现，创伤后应激障碍患者往往伴有多种疾病的高发生率，如：心血管疾病、肿瘤、抑郁症、强迫症和免疫系统疾病等。许多人因此丧失了社会活动能力和工作能力，有的已基本上没有个人生存能力。
值得提出的是，儿童创伤后应激障碍尤其不容忽视。由于儿童缺乏人生经历，自我调控的思维能力和抗压能力较弱，面临灾难事件时他们的苦难感受更深，受到的心理冲击更大，比成年人承受了更严重的应激负荷，所以更容易发生创伤后应激障碍。而且，不仅是自然灾害、战争战乱等灾难事件，甚至家暴或父母离异都可能成为诱发原因。儿童的创伤后应激障碍主要症状可表现为梦魇，并感受着自己反复进入创伤事件，面临创伤相关的信息容易情绪失控或过度悲伤；他们处于一种分离性焦虑，不愿独处，不愿意离开父母，或不愿离开信任和亲近的人；他们常常发生惊跳反应，对外界高度警惕。不能集中注意力，易激惹或暴怒，不愿和他人交往，学习能力障碍，独立生活能力下降等。有些儿童因此终身心理上留下阴影，难已进入正常生活。
在每一次诸如：战争、自然灾害、恐怖袭击、大型交通事故和重大瘟疫等重大灾难发生之后，都会有很多亲历者发生创伤后应激障碍；许多经历了诸如：丧失至亲、性侵、抢劫等个人和家庭灾难以及重大挫折的人也会发生创伤后应激障碍。资料报道：海湾战争导致参战美军13%--30%创伤后应激障碍。新奥尔良洪灾后4个月， 22%灾难经历人患有创伤后应激障碍，中国汶川地震后6个月灾区民众创伤后应激障碍患者高达19-25%。美国911事件使纽约城人群11.2%发生创伤后应激障碍，世贸大厦周边人群的发生率则为20%。创伤后应激障碍的高发生率使许多人承受难以忍受的身心痛苦，有人还可能终生伤残，使其家庭、团队、事业发展处于动荡不安中，而且由于患者工作能力、社会责任和经济贡献的丧失，社会带来了巨大的经济负担和社会阴影。创伤后应激障碍现在已成为国际上位列第四的严重精神疾病，成为一个值得严重关注的公共卫生问题。
二．经历新冠肺炎疫情，创伤后应激障碍离我们有多远？
这场突如其来的新冠疫情是我国建国以来的一场非常战役，病毒来势之汹、疫情传播之烈、范围扩散之广、全社会所面临的挑战之大，堪称前所未有。千万民众经历了新冠病毒疫情带来的痛苦，更有数万战疫勇士奋战在一线。在经历疫情的时光里，在疫情防控的战斗中，几乎每个人都面对着各种应激事件，每个人都承受着沉重的应激负荷。
在疫区的民众，面临着感染的高风险，担忧家人、担忧自己，长时间处于对疾病和死亡的恐惧之中；他们之中，有人经历了感染后的病痛和九死一生的炼狱，有人目睹了患病的痛苦挣扎和死亡，有人突然失去了至亲和家庭，而且未能送别，长久地处于痛苦的思念和恍惚之中；有人沉浸在着负面信息难以自拔，生活进入混乱状态，还有一些企业家面对停工停产，日夜为企业前景忧患。如此种种多重应激源的交织，一些人陷入了重度焦虑、悲伤、抑郁，身心遭受严重创伤。在疫区承担着救治任务的医护人员、社区工作者和管理人员等生活和工作在病毒感染的高危环境中，他们直面感染和疾病，直面伤痛和死亡；极端的工作强度，强烈的责任担当，救死扶伤的使命，他们勇敢向前，不能后退；与死神抢夺生命的奋力拼搏，病患和战友病逝的沉重悲伤，当病患未能抢救过来时，有的医护人员甚至因为目睹患者死亡而陷入深深的自责和内疚，身心皆因超强度的应激负荷极度疲惫，有时甚至感到濒临崩溃。这些人群遭受了严重的应激创伤，是创伤后应激障碍的高危人群。如果处置不当，很容易诱发疾病，应注意给予他们充分的关注和及时的医学干预。
疫情的创伤后应激障碍患者往往在经历过上述疫情严重事件数天后，会表现出以下症状：不自主地反复闪现病患者痛苦的面容、救护车疾驰的背影或亲人病逝等情景，易对疫情相关场景触景生情，或感觉自身又处在疫情的创伤事之中；或者异常回避医院医生，拒绝谈论疫情的任何相关事情，或出现对病菌感染的强迫性洁癖行为，对周边世界的隔膜，对朋友冷漠麻木，变得孤僻而怪异；或者对事物的危险过度警觉，甚至常常发生惊跳，不能专注于任何事情，焦虑易激惹，不能正常入眠，有时则表现出抑郁和自杀倾向等。当疫情之后，自己或周边有人出现上述这些情况，就要警惕是否陷进了创伤后应激障碍。这些患者如果没有得到有效的干预和控制，将可能长时间地受到疫情的痛苦折磨，有的则可能终身留在疫情之中。
三、疫情下，如何控制创伤后应激障碍？
创伤后应激障碍的控制关键在于预防，而预防的关键在于控制对疫情事件应激的强度。虽然我们目前对于创伤后应激障碍的生物学基础知之甚少，但基于已有的相关研究发现，我们可以绘制出如上图所示的病理机制简图。阅读此图我们可以知道，在强烈的应激事件发生时，由于当事个体对事件的负性认知和评价，由于社会支持的缺失，更由于个体特定的内在素质欠佳（如营养不足、身心健康不佳或是存在易感基因等），该个体承受了超高强度的应激负荷。这种高强度应激负荷导致神经内分泌紊乱，并继而使机体免疫功能损伤和代谢紊乱；高强度的应激负荷还直接导致脑结构和功能的改变，出现了大脑皮层和海马的萎缩，导致了神经网络的紊乱和神经元损伤。这些损伤性变化则可能诱导了创伤后应激障碍的发生。完成这幅创伤后应激障碍发生机制的简图还有许多有待于科学家们去探索和追寻的问题，庆幸的是，已经获知的这些重要环节可以给我们对创伤后应激障碍的控制带来十分重要的启示。
高强度的应激负荷是创伤后应激障碍控制中最关键的调控节点。由上图可见：远离应激源，重建正向认知，建强自身素质，争取社会支持，已经成为控制不良应激反应，预防创伤后应激障碍的基本策略。
远离应激源 强烈的应激源是发生创伤后应激障碍的源头，而且是应激源越强烈，发生创伤后应激障碍的可能性越大。在很多情况下，特别是重大灾难和战争等，我们却几乎无法避免应激源。而在疫情状态下，我们也许可以通过多种方法主动远离病毒感染的区域，但仍有许多情况出乎意料的发生，比如亲人友邻的感染和死亡，比如职业的责任需要我们逆行而上，直面病毒和伤痛。在这种情况下，首先是居家隔离，营造家庭的无疫小环境；如果你必须在疫病环境中，就要做好自身防护，采用科学技术手段尽可能与病毒屏蔽和隔离；建立积极的生命观，弱化目睹死亡的冲击；也是远离应激源的有力措施。
重建正性认知 疫情之下，焦虑、担忧甚至害怕都是正常的情绪反应，了解疫情信息也是抗疫的必要。然而，有人被来势汹汹的疫情吓到，有人看到身边很健康的人感染后死亡就感到了绝望，以为疫病难以控制，死亡就在眼前。全身心陷入严重恐惧之中，每时每刻追寻着负面信息，想方设法获取小道消息，这无疑是雪上加霜，进一步加剧了恐惧和悲观，甚至对所有事物都消极或带着敌意。这是一种非常糟糕的情况，这会使机体应对疫情环境的能力几乎丧失殆尽。一定要尽力改变这种状态。要努力了解病毒感染的基本知识，相信科学抗疫，重建疫情认知，积极阳光快乐，助力战胜疫情的信念信心；经常提醒自己接受积极主流媒体信息，控制接受负面信息的时间和渠道，不听信小道消息和谣言，不无端联想吓唬自己；正确评价自身的感染风险，给自己和身边的家人和朋友希望，主动采取防控措施，提升战胜疫情的勇气 ，可以显著降低疫情的应激强度。
建强自身素质 对于任何应激源，其损伤效应在很大程度上取决于个人反应。疫情应激也不例外。个人的反应与性格特征、基因甚至身心健康状态等密切相关。一般来说，性格和基因的改变，特别是在突发疫情状态下几乎是不可能的。身心健康就成为可调节的重要因素。学习一些适合自己的心理调节技术，如：深呼吸训练、肌肉逐步放松训练、正念训练等都是很好的方法，可以缓解自己的紧张和恐惧，增加自己的心理弹性，还可以稳定免疫力。生理健康在此时成为对抗感染最重要的“资本“，需要千方百计地保护好。不管是居家隔离还是战疫一线，因地制宜地吃好、睡好、运动好”的三好原则是维护抗疫资本的法宝。丰富而平衡的营养膳食，是维护应对能力的加油站；充足和规律的睡眠，成为养精蓄锐，调整身心紧张的保障；经常和快乐的运动，对于保持生活张力，激发内在的抗疫潜能非常重要。
争取社会支持 个体在灾难之中是脆弱的，特别在抗御疫情的时候，需要调动全身心的力量。在这种情况下，来自社会支持对于渡过难关，降低应激负荷不可或缺。越在艰苦的时候，越需要来自于家庭、朋友、团队和社会力量的支持。在家里，加强爱的互动，建立更加亲密和谐的生活氛围，汲取温暖的力量。通过多种形式密切和同事朋友的联系，倾诉困惑和软弱，寻求快乐和信心，相互的支持和包容会让人更加坚强。在身体出现问题的时候，一定要寻求专业团队的支持，
而不是把自己关在房内胡思乱想，那样更会加重应激负荷，还可能贻误病情。专业团队可以帮助了解自己的身体状态，并给予有益的指点。更重要的是，在疫情爆发期间，从专业团队和专门的社会团体可以知晓获得医学救援的最佳途径，一旦自己或家人生病，可以快速得到医学救治。这本身就是一种重要的减压方式。
这些是减缓疫情应激的冲击力和控制应激损伤的有效策略和方法，对于预防疫情所致创伤后应激障碍的发生发展应该很有帮助。
四、疫情后，如何应对创伤后应激障碍的发生？
许多案例及其科学研究使我们知道，严重的疫情创伤不可避免地会导致一些人发生创伤后应激障碍。因此，对于创伤后应激障碍的高危人群要及早关注，高度重视，采取综合措施，尽可能减轻症状，缩短病程，降低伤害。
早警觉早治疗 了解创伤后应激障碍的重要诱导因素，知晓其典型的三大核心症状： 不自主的创伤再体验，执着的回避和麻木状态，过度的警觉和焦虑等。当你或你知道的某人在疫情中遭受了严重创伤，并发现你/他出现了这些症状，应该高度重视，并去寻求医生的帮助，尽早确定诊断。一旦确诊，应立刻采取有效的专业措施予以救治，这一方面可以减缓症状，减轻患者痛苦，另一方面则可能缩短病程，使之回归健康。
社会包容和关爱 创伤后应激障碍患者往往长时间不自主的被痛苦的创伤回忆占领，沉浸在另一个世界之中；对社会对亲友回避，远离现实生活，恍惚而焦虑。绝不要因为他们冷漠、孤僻和麻木的行为放弃他们，理解、包容是他们心底里的需求，亲友的关爱和体贴会温暖他们，减轻他们恐惧，使他们冰冷和黑暗的心中温暖和光明起来。要帮助他们融入社会，和他们保持联系，促使其回归正常心态，回归现实生活。
积极心理治疗 心理治疗迄今仍然是治疗创伤后应激障碍的重要途径。目前常用的心理治疗方法包括认知疗法和暴露疗法等。有的患者把家人感染病毒并死亡归因为自己没有照顾好，没有尽责。认知疗法可以帮患者发现自己的想法是不对的，重新认知失去亲人的痛苦，走出沉重的心理重负。暴露疗法则是在安全可控的环境中由专业医生指导患者进行。医生会要求患者反复回忆和重述疫情中给患者造成严重心理创伤的过程，感受痛苦和恐惧，引导患者正视创伤，认识疫情灾难已经远离，以减缓患者的创伤再体验，并放下过度警觉和焦虑。 正念疗法是近年来被应用于创伤后应激障碍的治疗，已经获得了显著的疗效。其作用机制可能与其平衡心理稳态，弱化神经内分泌紊乱，修复创伤后应激障碍患者脑结构与功能的损伤有关。
新兴的物理治疗 经颅磁刺激/电刺激，是一种治疗创伤后应激障碍的新思路。由于其无创无痛且有疗效，目前在临床上被广泛应用多种精神障碍患者。研究表明，其对于改善创伤后应激障碍患者焦虑和抑郁情绪，缓解患者的不自主反复创伤回忆具有确切的作用。目前有研究发现，经颅磁/电刺激可影响患者特定脑区的神经元电活动，改变脑电图谱。其可能参与了神经网络连接的调节，通过双向调节大脑兴奋与抑制功能之间的平衡治疗创伤后应激障碍。
综合药物治疗 目前治疗创伤后应激障碍还没有特效药物。主要是由于目前对其病理生理学机制，特别是神经机制等尚未清楚，准确的药物靶点还没有发现。现在的治疗药物主要依据创伤后应激障碍的生物学特征进行对症治疗，如应用选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）和苯二氮卓类等抗焦虑、抗抑郁药物等。近年来，基于对创伤后应激障碍患者出现的持续性皮质醇低水平和较强的HPA轴负反馈抑制等神经内分泌变化特点，正在探索使用调节体内皮质醇水平或反应性的药物。
我们已经获得了战胜疫情的重要成果，但一定不可忽视疫情下创伤后应激障碍的发生，它是疫情灾难后一种严重的次生灾害，会给患者、患者的家庭带来长时间的痛苦和重负，对社会也是一道难以消除的疫情伤痕。应该尽早地关注疫情下的创伤后应激障碍，提醒遭受严重疫情创伤的人们警觉和控制疫情的应激损伤，停止走向创伤后应激障碍的步伐；要呼吁社会关爱遭受疫情创伤的人，帮助他们离开创伤，远离疫情，抗御创伤后应激障碍的发生发展。让我们一个人都能站在阳光下，拥抱战胜疫情、回归自然的明媚春天。
钱令嘉，1982年毕业于上海第一医学院，获学士学位；1987年毕业于军事医学科学院，获硕士学位；1996年毕业于德国Duesseldorf大学，获博士学位。现任军事医学研究院认知与脑科学研究所研究员，博士生导师。全军认知与应激医学重点实验室主任。中国生理学会应激生理学专委会首任主任，国际细胞应激学会高层专家。