病 例 提 供

周一泉

上海交通大学附属仁济医院临床营养科（上海200001）

首发于：亚太临床营养杂志中文版

已授权《中国临床营养网》转载

克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种原因不明的肠道炎症性疾病，在胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。本病临床表现为腹痛、腹泻、肠梗阻，伴有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，反复发作，不易根治。临床发现，相当一部分CD患者会出严重营养不良，而手术后的高代谢和分解代谢更使其营养状况进一步恶化。所以营养治疗成为CD患者平稳渡过围手术期必不可少的一环。以下报道一例CD术后Ⅱ型肠衰竭的营养治疗病例。

病例资料

患者，男性，17岁，因“下腹痛伴呕吐半年，小肠穿孔坏死切除术后半月余”收入病房。患者于2017年12月起病，无排便异常，1~4次/d。2018年2月初于外院行胶囊肠镜提示：空肠上段至回肠下段多发阶段性裂隙状溃疡，部分呈鹅卵石样病变，部分肠腔狭窄；次月复查肠镜提示：回肠及回盲部多发散在溃疡伴狭窄，肛门30 cm以下黏膜多发小溃疡。遂诊断为炎症性肠病，克罗恩病可能。3月19日起口服泼尼松龙3片，2次/d。自觉症状改善。至3月27日因进食面包后剧烈腹痛，考虑“消化道穿孔、急性弥漫性腹膜炎、炎症性肠病可能”，外院急诊手术，术中见距屈氏韧带远端1 m处穿孔，切除病变肠段25 cm，并行近端和远端小肠造瘘。术后于外院加强抗感染治疗和营养支持，激素减量，补充性肠外营养已逐渐停用，现每日鼻饲完成1000 mL短肽型肠内营养混悬液及6勺全营养配方粉，远端造瘘口肠液回输150~200 mL后（分次弹注）时有燥热、腹胀等不适主诉。患者目前体温平，部分小肠切除术后一月，体重进行性下降至33 kg，近端造瘘口引流多在1000~1500 mL/d，因“腹正中切口愈合不佳，重度营养不良”转至我院。近3 d近端造瘘口引流增多至2500~3500 mL，为进一步加强营养支持请我科会诊。患者既往体健，否认慢性代谢性疾病、过敏性疾病和慢性肠炎等。否认药物过敏史。

体格检查：T 37.0℃，HR 94次/min，RR 22次/min，BP 110/65 mmHg，身高1.65 m，体重33.0 kg。神清，自主体位，消瘦，皮肤干燥，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未及啰音。律齐，各瓣膜未及杂音。腹部凹陷，可见腹正中切口下部伤口哆开，腹软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾未及，肠鸣音较弱，4次/min。四肢肌肉无萎缩，双下肢无浮肿。辅助检查：（4月23日）白细胞 5.43×109/L，血红蛋白96 g/L↓，血小板260×109/L，谷丙转氨酶28 U/L，谷草转氨酶26 U/L，碱性磷酸酶114 U/L，GGT 86U/L↑，总胆红素 4.0 μmol/L，结合胆红素2.1 μmol/L，白蛋白36.4g/L，前白蛋白 178 mg/L↓，尿素氮 3.8 mmol/L，肌酐53 μmol/L，尿酸103 μmol/L↓，钙2.11 mmol/L，磷1.33 mmol/L，镁0.88 mmol/L，钠139 mmol/L，钾3.7 mmol/L，总胆固醇 2.83 mmol/L，甘油三酯0.73mmol/L，空腹血糖 3.82  mmol/L↓，ESR 29 m/s。

营养评价：BMI 12.1 kg/m2，重度低热能营养不良，轻度贫血，轻度低前白蛋白血症营养不良；NRS2002评分 5分（3+2+0）

诊疗经过：已在病区予患者生长抑素抑制消化液分泌、制酸抑酶、预防性保肝等。考虑患者近2月来体重下降明显（超过40%），重度营养不良，伤口愈合不佳，同时残余小肠不足1 m（保留回盲瓣），缺乏肠道连续性，近段造瘘引流超过3000 mL，消化液弹注回输后有燥热、多汗、心悸等不适。建议调整肠内营养配方，早期可仅予以黏膜营养，以短肽类肠内营养配方为主，必要时暂停鼻饲，可利用远端小肠，加强肠液回输。该阶段以胃肠外营养支持为主，加强监测出入液量和营养生化指标。待小肠造瘘量减少并趋于稳定后，逐渐增加肠内营养，并过渡至整蛋白型肠内营养配方，尽早摆脱胃肠外营养。

阶段1: 胃肠外营养为主，调整肠内营养方案（D1~D16）

基于小肠造瘘引流量>3000mL，肠内营养减量，加强胃肠外营养支持，初始方案为：液量1450 mL，氮量6.7 g，热氮比104.5:1，总热量867.5 kcal，逐日增加至液量1550 mL，氮量10.2 g，热氮比98.2，总热量1255 kcal，添加谷氨酰胺、鱼油、水溶性和脂溶性维生素、微量元素、电解质等，定期监测相关营养生化指标和出入液量，予以方案调整。患者在肠外营养支持期间，血糖稳定（6.4～8.9 mmol/L），无低血糖反应。

同时，初始肠内营养方案以短肽类肠内营养素为主，分别于鼻胃管和远端造瘘口实施持续缓速加温管饲（30~40 mL/h），建议前者减量至500 mL，后者从100 mL起用，并回输清洁过滤肠液250 mL。患者近段造瘘口引流量明显减少至1000~1300 mL，逐日增加肠内营养液和回输肠液量，并增快管饲速度至100~120 mL/h。最终鼻饲增至短肽型肠内营养混悬液1000 mL，远端短肽型肠内营养混悬液500 mL及700~900 mL清洁过滤肠液，近段造瘘口引流稳定在1000 mL左右，胃肠外营养则相应减少。

该阶段历经15 d，患者体重进行性增长至41.8 kg（增加24.2%），腹部伤口基本愈合，期间随访营养生化指标，白蛋白和前白蛋白水平均在正常范围，电解质稳定。ALT有一过性增高（90 U/L），后降至正常范围，GGT轻度升高至156 U/L，调整保肝药物。

阶段2: 肠内营养过度至整蛋白型，逐渐摆脱肠外营养（D16~D54）

基于患者目前肠内营养已增至1500 mL短肽型肠内营养混悬液（约合25 kcal/kg理想体重），肠外营养方案停用脂肪乳剂，以补充氨基酸、葡萄糖、维生素、电解质为主，维持出入液量平衡，液量1100 mL，氮量7 g，总热量575 kcal，热氮比57:1。同时考虑患者术后6周，近端小肠瘘口引流量稳定减少，肠内营养可逐渐过渡至整蛋白型配方。该阶段初始鼻饲增加100 mL整蛋白型肠内营养混悬液，观察近段小肠造口引流量和肠道耐受情况，每1~3 d增量一次，待增至鼻饲1500 mL可耐受后，逐日减少短肽型肠内营养混悬液并增加整蛋白型肠内营养混悬液用量，最终肠内营养调整至鼻饲1500 mL（1000 mL整蛋白型肠内营养混悬液+500mL短肽型肠内营养混悬液），远端小肠造口1200~1400 mL（500 mL短肽型肠内营养混悬液+700~900 mL小肠回输液）。期间近段小肠造口引流多在1100~1400 mL，曾有一过性增加至1800 mL，适当减少次日鼻饲肠内营养和补液量后减少。

该阶段历经38 d，最终过渡至全肠内营养（半数为整蛋白型），期间患者予以2次生物制剂治疗原发病，体温平，体重该阶段增长至45kg（增加7.7%），随访营养生化指标提示Hb 119 g/L，ALT/AST 57/34 U/L，AKP/GGT 131/83 U/L，Alb 45.3 g/L，PA 423.1 mg/L，电解质稳定，转至外科拟行恢复肠道连续性。

讨论

该病例为一例典型的克罗恩病术后Ⅱ型肠衰竭的营养支持策略。患者急诊手术仅切除小肠肠段仅25cm，但施以高位造瘘，肠道连续性缺乏，近段残留小肠不足1m，外院营养支持（肠内营养+胃肠外营养）期间体重减轻超过25%，伤口愈合不佳，合并重度营养不良，肠衰竭征象。

Ⅱ型肠衰竭指危重症患者的肠功能紊乱[1]，多表现为高流量肠外瘘或短肠综合症，持续数周至数月，多见于手术（32%）、克罗恩病（21%）等[2]，其中40%可逐渐恢复正常，多数需长期管饲营养，部分演变至慢性肠衰竭[3]，需长期胃肠外营养。其治疗原则为“SOWATS”[4, 5]，即控制感染（S，SEPSISCONTROL）、改善营养状况（O，optimizationof nutritional status）、瘘口护理（W，woundcare）和恢复肠道和瘘口解剖结构（A，anatomyof the bowel and the fistula）。早期营养评估，制定营养支持目标[5]，通常目标能量为25~35kcal/kg理想体重，蛋白质1.0～1.5g/kg，并制定合理营养方案至关重要。尽管对成人而言，近段小肠保留80cm以上就无需胃肠外营养[6,7]，但患者每日近段小肠引流量超过2000 mL，根据2016年ESPEN指南指出，该类存在长期肠衰竭表现的克罗恩病患者（如手术切除造成短肠综合症等）需施以胃肠外营养加以补充（证据级别B）[8]，尤其在术后早期阶段。另外，增加鱼油（富含n-6多不饱和脂肪酸）抑炎，改善胆汁淤积情况，有助于改善营养状况，控制感染，并降低PN相关性胆汁淤积发生率[9]。

有研究表明，持续小剂量给予肠内营养是促进肠道代偿的最佳方法[10]。在肠内实施途径中可有效利用远端喂养（distalfeeding），在本病例中患者已行远端小肠造口，接Y型管后可实施肠内营养，仍有至少2米小肠保留，故需积极利用。在肠内营养液选择上，早期可使用短肽类肠内营养以便于肠道吸收利用，但由于该制剂脂肪含量较低，若可耐受，则逐渐过渡至整蛋白型肠内营养素以符合生理要求，后者更有助于改善患者营养状况。

本患者在院期间营养支持超过7周，其中全量高能静脉营养使用2周，期间需密切监测肝功能、钙磷镁和电解质等指标，警惕PN相关性胆汁淤积[11]和再喂养风险。前者多见于肠衰竭患者，有多项研究称其发生率在15%～85%之间[12]，与胃肠外营养使用时间、总能量、中/长链脂肪乳剂比例、感染情况等密切相关，预防性保肝治疗效果不肯定。患者在营养支持期间曾有一过性ALT、AKP、GGT升高，加强保肝治疗后恢复正常范围。后者则多见于重度营养不良长期禁食患者[13]，与重新进食后高胰岛素血症相关，肠内营养更为多见，随访期间血钾、镁、钙、磷均在正常范围内。

当然对该类患者，最为关键的是创造条件恢复肠道连续性。同时生长抑素和其衍生物奥曲肽等有助于瘘口自愈（40%）[14]，或减少消化液分泌等。在本病例中，患者术后3月转至外科为行瘘口回纳，恢复肠道连续性，以期良好预后。