DRGs过往30年在中国践行的得与失，或可为当局者镜鉴。

主人与管家，向来在家庭伙食问题上博弈不断。主人按月付伙食费给管家，希望能吃到品种丰富、美味可口的饭菜；而管家每每报以“又贵又难吃”的菜肴。主人一旦愤愤不平，管家则必然抱怨伙食费不够。

家庭伙食问题上的供需博弈，像极了当今世界范围内的医保与医院的关系。

医保是为国民医疗服务买单的主人，医院就是提供医疗服务的管家。引用美籍华裔学者郑宗美总结的“医保定律”，则是：“无论一个国家的医保制度有多完美，它的国民总是在抱怨”；“无论往医保中投入多少钱，医生和医院永远都认为不够”。

民以食为天，伙食是个大问题。主人想尽办法，力求在可控的伙食费支出范围内，保证一家老小吃得更满意。以下是一位聪明的主人想出的办法：把一家老小爱吃的菜肴设定为若干大类，比如海鲜类、肉禽类、蔬果类、汤羹甜品类、酒水饮料类等等，参照当地市场上各类食材的价格，加上人工费用，按菜肴类别付给管家伙食费。每天，管家按主人需求烹制不同类别的菜肴；月底，主人按当月菜肴的类别和数量匡算伙食费，支付给管家。

或许很少有家庭有耐心按如此精算的方式解决伙食问题，但在国民医疗与医保支付上，按医疗类别精算已是大势所趋。在全世界推行了40年的DRGs（疾病诊断相关分组）医保支付方式，在其设计理念上，正类似于主人与管家之间达成的一种伙食费方案。

所谓DRGs，就是医保机构将所有住院病例按疾病诊断的情况分类，形成疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups, DRGs），然后就每一诊断组根据事先商定好的单一支付标准（俗称“一口价”），向提供住院服务的医疗机构支付费用。

DRGs于上世纪70、80年代诞生于美国，随后推广至欧洲、亚洲多国，在现代医改中地位卓然，是世界各国医改是否成功的标杆性指标。

在中国，有关DRGs的探索已近30年。先是自下而上的地方试点，渐次演变为自上而下的国家战略，其持续不断的践行已汇入中国医改的洪流之中。

然而，在全国范围内，“起了个大早”的DRGs改革却“赶了个晚集”，其巨大的区域差别、复杂的机制设计与参与各方的明显博弈，一度令其举步维艰。

时至2018年，中国医保的“超级支付者”——国家医保局正式成立，成为DRGs当仁不让的主力推手。当年底，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（27号文），将中国式DRGs向具体实施再推进一步。

今时今日，回首DRGs过往30年在中国践行的得与失，或可为当局者镜鉴。

DRGs的中国试验

中国的DRGs研究始于1988年，主事者是时任北京医院研究所所长黄慧英。她率领协和、天坛等十家大医院开展DRGs研究，想看看这套国外流行的方法可否用来作医院绩效管理。

当时参照的是美国DRGs模式，并和美国的相关研究机构合作。据一位当年参与研究的专家回忆：“从协和、天坛等十所医院中选择1万份出院病例，每份病例摘取140个数据，一共选择了140万个数据。然后把这些数据放到美国的模型上跑，运算出结果。”

这项研究持续了四年，也获得了许多奖项，对以后的DRGs改革极具指导和参考价值。研究的主要结论是：美国DRGs的理念适用于中国，但必须本士化。

上世纪80年代末90年代初，中国仅有覆盖机关事业单位的公费医疗制度，与覆盖国企的劳保制度并行，远未建立惠及全民的社会化医保制度，亦无统一的医保基金。因此，当时医保基金的管理和支付问题尚不存在，自然不会考虑把DRGs应用于医保支付领域。

医院绩效管理与医保支付，其实是DRGs这同一枚硬币的正反两面，在医疗供给侧和需求侧以协调一致的方式发挥作用。

第一个将DRGs引入医保支付端改革尝试的，是北京市劳动局。早在2001年，《北京市基本医疗保险规定》印发，医保制度的框架建立。当时，北京市属医院与负责医保支付的社保局，双方定期核验费用，核验通过社保局方才支付。审核方式，用的是传统的按项目付费的模式。这种模式难以约束医院自主控费，重复检查、过度医疗和大处方现象屡见不鲜。而在费用审查中，采取的是人工稽核。一个医院一年几十万乃至上百万的单据，只能靠社保部门以人海战术进驻医院，一个处方一个处方地审核，不仅医院和医生深受其扰，社保部门也是苦不堪言。

当时的北京劳动局医疗保险处处长是张大发，他一直想寻找一种合理控费的支付模式，同时又能免去一一对账审核之苦。

与此同时，北京市的众多医院也苦于医院收费结构不合理。当时，财政对医院的投入远远不足，医院纷纷自主创收。创收途径，不外乎是诊疗收费与药品进销差价两种，后者更是占医院收入65%的大头。表面上，诊疗收费与药品零售价均由发改委制定；而事实上，医院与药企往往“联合”将药品采购价推至“虚高”，获发改委批准后成为官方零售定价，此后，药企再以回扣方式大量“反哺”医生和医院，补偿其在严格价格管制下的收益不足。

中国的医改，尽管多方设法，频频发力，却越改越难。套用文章开头处的伙食费比喻，正所谓主人不满，管家抱怨。

2004年前后，“管家阵营”出了一位头脑清醒的人物，此人就是时任北医三院医保处主任的胡牧。胡牧曾在2002年出访澳洲，对澳洲的DRGs运作机制有直观而细致的了解。起初，胡牧设想以DRGs来改变医院收费结构不合理的状况。2004年，胡牧受北京市发改委委托，承接了《北京市医疗服务成本测算及价格调整方案》的研究项目。在采集大量数据、引用先进算法，完成了3966个诊疗项目的成本测算后，胡牧却被告知，医疗服务价格不能动，要动只能动费用结构。胡牧直觉此路不通——在价格预先管制的前提下，DRGs做了也白做。

与物价部门的合作难有进展，胡牧转而与医保部门合作，他提出的DRGs令张大发眼前一亮。DRGs在技术手段上更为精细，在机制上却具有对医院激励的灵活性。DRGs按疾病诊断分组，对每种类别的诊疗设定“一口价”的医保支付金额。医院能够自主调整治疗模式，唯有压低非人力成本（药品、诊疗设备、耗材），才能实现人力成本最大化（医生获利）。在这种机制下，医保也能省去耗费巨大的诊断审核之苦，实现精准控费。

双方一拍即合，未来对中国医改影响深远的“北京版DRGs”模式，由此进入了实操阶段。

2008年，北京版DRGs研制出了654个病种的分组器，涵盖了临床路径中2万种诊断、2000种手术方案。2011年，DRGs正式应用于北京市部分医院的医保支付，将DRGs在中国的发展推进了一大步。

然而北京版DRGs的实施范围十分有限，只涵盖了朝阳医院、北医三院等6家医院；在654个病种中，仅108个病种加入试点。当年参与试点的专家谈到，一些花费不菲的复杂病种并未加入试点，而这部分病种，恰恰是最需要DRGs机制控费的。

北京版DRGs还面临一个无法破解的根本难题：它和已有的医疗定价模式产生了冲突。DRGs的关键机制，在于鼓励医疗机制自主调整诊疗结构，压低非人力成本，提高人力报酬。然而，占每家医院非人力成本大头的药品和耗材，持续多年均由政府集中招标采购、统一定价，这是医院自主定价的最大障碍。在非人力成本无法自定的情况下，按病种付费的“一口价”，反倒进一步限制了医院的自主性，降低了合理利润空间。

据了解，关于是否允许试点医院自主采购药品耗材，当年曾在国家医改办、发改委、原卫生部，以及北京市社保局、卫生局的会议中展开讨论，但最终不了了之。

进口的DRGs体系遇上中国版的医疗定价机制，仿佛“洋管家”碰到了“本土主人”，交流起来存在天然的文化与语言障碍。在北京版DRGs之后，各地引进“洋管家”的努力不断，形式各有不同，冲突也始终存在。

供方主导得与失

中国式的DRGs试点，2006年前后发轫于北京，此后在各地逐步形成数种模式。

如上所述，DRGs天然具备医院绩效管理与医保支付管理的双重效用，从供（医院）、需（医保）两方的角度皆可施用。

北京版DRGs源于供方（医院）调整医疗费用不合理局面的意图，却最终与需方（医保）合作，在局部范围、局部病种内实现了医保支付改革。

与北京版DRGs类似，上海“申康版”DRGs也是从供方角度出发，冀望改革医院绩效管理。

2005年成立的上海申康医院发展中心，是全国卫生系统首个管、办分开试点的产物。申康管理着上海市的37家三级医院，其手术量一度占全上海市的62％，门急诊人次数占全市的29%。如何提升这37家三级医院的绩效，是申康的工作重心。

2013年，申康选择了澳洲版的DRGs系统，针对37家三级医院来作医院绩效管理。在整合了6000余万例个人诊疗档案、2.3亿份检验检查报告的数据基础上，“申康版DRGs”制定了653个疾病诊断分组，并为每个分组制定难度系数。这一体系重点监测当地数十种典型住院病种的绩效指标，包括诊疗费、药费、药占比、手术前等待时间、平均住院日、出院人数等，就同一病种展开医院间的绩效比对分析，奖优罚劣。

申康版DRGs实施数年后，当地三级医院不断提升疑难杂症等难度系数高的病种的诊疗率，调动了医院积极性，并减少了患者的住院天数和费用。

然而，申康版DRGs并未扩展到三级医院以外的医院，更未深入医保支付和控费领域。原因很简单——医院只要管好医院的事，支付是人家医保的事。

北京、上海之后，中国的第三、第四套DRGs模式同样由供方推动。只是这两次，地方试点上升为了中央布局。

2015年，国家卫计委的医政医管局，成立了国家DRGs质控中心，在北京版DRGs的基础上发布了CN（Chinese）-DRGs模式，并在全国15个试点城市推行。同样，CN-DRGs着眼于供方角度的医院绩效管理，并未推进到支付环节。此外，由于这套方案以北京市的医疗数据为基础，尽管在试点城市组织了多次培训，依然有试点城市反映“不好用”。

2017年，国家卫计委下属的卫生发展研究中心，又推出了以“收付费改革”为中心的“C（China）-DRGs”模式。这套方案准备多年——早在2012年，国家卫计委财务司即牵头在31个省市设立了全国医疗服务价格与成本监测与研究平台，采集了大量的各地上报数据。C-DRGs即以这些数据作为价格与成本的研究依据，试点范围包含三明、深圳、克拉玛依等三个城市的公立医院。

尽管C-DRGs被宣传为将收付费改革第一次上升到国家战略层面，但和医保支付最密切相关的国家医保管理部门，却并未参与。

一位参与北京版DRGs设计的专家认为，让卫生主管部门开发一个让医保主管部门使用的系统，这在顶层设计上就存在缺陷。“钱在人家（医保）兜里，人家本来要控制你的费用，你却去管别人怎么花钱，手伸得也太长了。”

回溯自1998年，北京医院研究所所长黄慧英开始研究DRGs，到2017年中国卫生发展研究中心推出C-DRGs，中国式的DRGs改革始终囿于小范围内的单向推动，不曾集结医院、医保双方之合力。对此，清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥认为，只有医保支付方式改革动起来，才能激励医疗机构和相关部门跟进。

顶层设计，医保走向前台

中央的医保主管部门长期缺位DRGs改革，与中国医保发展的历史特征紧密相关。

早年，中国医保基金一度充足，没有控费压力。一位资深人士谈到，早期一些地区医保部门的考核机制，是如何提高医保基金利用率，有人甚至发愁怎么“把钱赶快花出去”，乃至希望医院把费用做高。在这种情况下，医保支付改革与医保控费自然无从谈起。

2010年前后，中国医疗费用不断攀升，部分地区的医保基金有了“穿底风险”，如何控费成为医保部门的考虑重点。当年的医保控费，因医保部门人手有限，且多数不了解医疗行业，因此大多采用简单易行的粗放控费方式。2012年以后，绝大多数地区采取的是“总额控制法”中的直分法：每年，医保机构将一年的医保预算提前划拨到每个医疗机构，这一打包费用仅按照门诊费、住院费作简单区分。

2012年左右，北京版DRGs在北京地区试验时，当时主管医保的人社部的高层认为DRGs的本土化还不成熟，不适合中国现状，因此仅允许地方尝试，并不积极推动DRGs在国家层面的试点推广。

然而形势比人强。医疗医药开支逐年飞涨，各地医保基金纷纷告急，各地政府已到了不得不动的地步。

此前，为控制医药开支，国家发改委与卫生部推行了十余年的药品集中采购制度，期望从药品价格管制角度应对，反而导致药价一路飞涨。

学界早已提出医疗控费的关键不在于药品价格管制。医改专家、浙江大学公共管理学院教授顾昕曾多次呼吁跳出药改的藩篱，从医保支付制度改革入手重构供方的激励机制，让医生唯有控制非人力成本、采用性价比高的药品才能实现收入最大化；药企唯有生产、销售性价比高的药品才能赚钱；政府官员由此才能免去贪腐的诱惑；百姓由此才能享受到有价值的医疗服务，实现四方共赢。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险室副主任董朝晖，也一针见血地道出长期以来按医疗项目付费的弊端：“如果医保按项目收费，则患者与医院就形成了一致利益，双方都希望使用尽可能好的医疗服务，而不顾医保支付的成本。”

形格势禁之下，虽无中央号令，地方性的DRGs改革再度自发启动。

2015年，浙江金华市将卫生、医保工作交由一位副市长主管，由市社保局主导，部署建立当地DRGs机制。

2016年，广西柳州市的DRGs改革交市医改办部署，由市社保局具体组织实施。

金华、柳州两地以社保部门主导的DRGs试点，被称之为金华-柳州DRGs模式。在两市的试点过程中，中央层面的主政者逐渐发现，原来DRGs在全国层面是可以推广的。

此时，中国医保基金的控费形势更趋严峻。2017年中，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，首次强调了医保支付改革在医改中的重要杠杆作用。而DRGs成了医保支付改革中唯一具体的路径：《指导意见》提出国家将选择部分地区开展DRGs付费试点。

此后，2018年底，新成立不久的国家医保局发布27号文——DRGs付费试点自此由国家医保局主导。

从地方试点到最终被顶层设计采纳，并决定由医保部门主导，这条路足足走了十几年。“各部委的意见最终走向统一，非常难得。”一位研究医保支付制度的专家说道。

DRGs是一套联动合作的机制

“一千个读者，就有一千个哈姆雷特。这句话同样适用于现在中国的DRGs实践。”一位研究DRGs多年的专家，在试图解释中国模式众多的中国DRGs改革时如是说。

DRGs的优势人所共知，难点在于如何进行本土化。不同地区的经济发展程度、疾病谱系、医疗水平、药品耗材结构的不同，决定了DRGs的分组设置不能脱离各地的实际情况。

在中国探索DRGs的早期，模型大多采用澳洲版。“澳洲版DRGs是在美国版的基础上，结合澳洲本土特点发展起来的。它的模型是开放的，可以免费试用。”一位专家谈到了中国的几个DRGs模式均使用澳洲模型的原因。然而，澳洲的疾病谱系和医疗费用的构成，和中国差别巨大，只能参考，不能因为模型开放就直接套用。

例如，澳洲版DRGs在进行疾病分类之前，先将部分医疗资源消耗过大的疾病，如移植手术、需要呼吸机治疗的疾病等分到单独的一类，此类疾病可获得较高的费用支付。

在中国的几种DRGs模式中，“使用呼吸机”的疾病分组被直接拷贝了过来。呼吸机的成本并不高，但使用呼吸机的病种，例如严重肺炎，往往意味着要使用其他高费用的药物和治疗手段，总体费用因此增加。在澳洲，什么样的病种使用呼吸机，具体用几天，临床路径相当清晰和规范，医护人员会严格遵守。但在中国，部分医护人员鉴于DRGs分组赋予“使用呼吸机”的疾病权重高，就把一些可用可不用呼吸机的病种，都使用上了呼吸机，甚至随意地多开几天，这样一来，医保支付费用就会飞速上涨。

中外有别，而中国各地的医疗状况差别更大。例如，上海治疗骨折的路径是西式的，会通过手术的方式用钢板固定；但在西部偏远地区，外科医生会用木棍绑在伤腿上的方式进行。两种治疗手段的花费相差甚远，患者恢复时间也不一，感受更是迥异。为此，疾病诊断分组必须充分考虑各地的差异性。  

此外，随着地方试点扩大，疾病诊断分组标准的统一也成为一个难题。上世纪90年代末，卫生部统计信息中心主任孟群和WHO疾病分类中心主任、北京协和医院病案科主任刘爱民，承接了国家疾病分类标准的研究课题，多年来时时保持更新，其成果于2016年被接纳为国家标准。

同时，着眼于医保支付控费的DRGs，在中国往往会遭遇医疗机构和医生的抵制，双方难免形成一种“监管与被监管”、“控制和反控制”的对立关系。

医生们抵制DRGs，往往是因为医保部门单方面制定的分组器设置并不合理。如果一个疑难杂症，设置的点数过低，医院治疗这类疾病不但得不到合理的奖励，还需自己贴钱，不仅会失去积极性，而且会出现诊疗结果造假、推诿病人的现象。

在中国各种模式的DRGs分组器中，采集自医疗机构的诊疗数据往往失真。例如中国医改多年来控制药占比，一些医生为减低药占比，往往让患者去医院外的药房买药。如此，体现在医院中的治疗数据就不会包含全部药费，也就不能反映真实的治疗费用。

面对医院和医生的抵制，又出于防范医生钻空子的目的，大部分医保试点地区的DRGs分组器不向医生公开，以防医生了解到分组规则后，改变诊疗方案，以获取更高的医保支付额度。

然而此举并不有效。2018年，国家医保局曾组织专家去医院调研DRGs。一些医生坦言，DRGs的分组规则即使不开放，经过一段时间的实际报销情况，医生们大致也能推算出来。

对此，一位参与DRGs分组设计的专家认为，DRGs机制必须从根本上调动医疗机构的积极性，否则不可能取得成功。

如何调动医生的积极性？关键在于医保与医院双方，必须改变互不透明的博弈关系，转而联合设计疾病诊断分组。这是因为，DRGs分组器的设置是一个高难度的持续过程，必须了解真实的临床治疗路径，并根据医疗实践的发展不断修正，才能趋向合理。

“DRGs要取得成功，必须建立一个良好的联动机制，让医生、医保、精算师、医院管理人员、统计学家都能够参与进来，根据实际情况不断地纠错。”上述专家表示。

金华-柳州的DRGs试点，就试图在联动机制下足功夫。在反复权衡之下，两市试点的主导者说服了参与分组器设置的第三方公司，在设置过程中即让医生参与进来，并将设置后的分组器向医生开放。

一位参与在金华-柳州DRGs设计的专家回忆说，“当地的医疗机构参与了病组设置的全过程，如果医保部门提出的方案不合理，医生能给出合理的解释，医保部门都会调整。”

在谈判桌上，有多家医院的医生参与。如果一家医院对一个疾病分组提出了过高的诊疗费用时，其他医院往往会予以质疑，并提供另一种更为合理的诊疗方式。“在医保支付的大盘子下，医院之间是竞争的关系，一个医院过高的诊疗费用会降低其他医院分配的份额。医院们只有竞争谁的诊疗方案最合理，效率最高、费用最少，才能胜出。”

2019年，柳州市DRGs改革两年后，当地医院由改革前被医保扣罚两三千万元，发展到盈利四五千万元。

再回到本文开头的伙食费比喻。主人和管家之间的对立式博弈，只会导致又贵又难吃的菜肴。

合作共赢，是老话，也是难题。

说理不难，且看行动。

来源：八点健闻/王晨

扩展阅读

DRG支付体系构建的国际经验借鉴（综述篇）

2018年12月20日，国家医保局正式发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（下简称：《通知》）。

《通知》表示：为落实55号文提出的“国家选择部分地区开展按DRGs付费试点，探索建立DRGs付费体系”任务要求，国家医保局正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准，并在部分城市启动按DRGs付费试点。各级医保管理部门要高度重视，积极参与按DRGs付费试点工作，加快提升医保精细化管理水平，逐步将DRGs用于实际付费并扩大应用范围。

基于这样的背景，动脉网邀请到DRG资深专家、复旦大学公共管理博士后刘芷辰博士，用长期专栏的形式，针对DRGs付费体系进行深度探讨。本篇为第一期个人专栏。

医疗支付制度改革的机理，是通过不同支付方式所产生的直接或间接激励，改变供方和需方行为。不同的支付方式可能引发不同的医疗行为，从而引发从“保障服务供给”和“控制医疗费用”的角度进行支付制度选择的问题。

一、DRG支付制度的内涵与特点

按疾病诊断相关分组预付费制度（DRG-PPS）是在国外被很多国家广泛应用的支付制度，是指在DRG分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此对医疗机构进行预先支付的一种方法。通过DRGs实现病例“标准化”来实现同组病例统一支付标准。因此DRG本质上是一种按病组打包的定额付费。

与其他支付方式相比，按DRG付费根据预先设定的DRG支付标准付费，迫使医疗服务的供方（医院）获得利润的方式由既往的增加产出变成进行成本控制，医疗机构和医生只有合理控制成本，提高服务效率才能得到结余，获取收益。

药品、耗材、检查从收入来源转变为成本，必须合理消耗资源才能高效运行，从而引导医院通过缩短平均住院日、降低患者的诱导性医疗消费，进而控制医药费用不合理增长。

二、全球DRG支付体系的核心要素：国际经验借鉴

目前，国际上实施DRG支付制度的国家和地区遍布世界各地。各国引入DRG的主要预期目的为：

1）提高医疗服务透明度，便于医院和医保监管部门监测医院的支出，甄别高效率服务；

2）激励高效率、低成本的医疗服务行为，鼓励资源高效利用。具体表现在提高工作效率、员工积极性、服务环节透明度，降低等候时间和住院天数，增加患者选择，保障医疗质量，鼓励医院间的竞争等。

DRG支付制度的改革本身，不止是制度设计，还涉及到相关配套监管、组织保障、法律保障、技术保障等诸多方面，是一个成体系的系统性工程。

由于各个国家和地区的制度不同造成了DRG版本的多样性。综合各个国家的DRG支付体系特点，可以概括出全球DRG支付体系的核心要素如图2所示：

1、DRG范围界定

从1983年美国Medicare将包括23个MDCs的470组HCFA-DRG体系应用于医保付费以来，DRG陆续被欧洲、澳洲和部分亚洲国家引进。目前全世界应用DRG的国家已接近40个。

不同国家在引入DRG支付体系时，都会结合本国实际国情、疾病谱特点等进行DRG版本的本土化改造，因此，对DRG适用范围（如是否包含精神疾病、住院天数的界定、是否包含日间手术等）、用于DRG支付的医疗机构范围与病组范围等的界定是DRG支付体系构建的首要前提。

2、数据收集与分析

从全球范围来看，DRG系统的研发和正确分组、确定权重需要两种数据信息作为基础：一是病案首页所包含的医学信息，含诊断编码和操作编码；二是基于病历的成本信息。根据医学信息，确定每个病例归属到哪个DRG组别，根据DRG成本信息，得出不同DRG组别同质性是否高，如果不高，是否应该分为不同组。

因此，病案首页数据与成本数据的收集与分析，对于DRG正确分组与确定权重至关重要。以丹麦为例，Dk-DRG体系主要就是由“DRG分组逻辑加成本核算组成”，这一体系既反映丹麦临床实际情况，又反映丹麦医院的成本结构。

1. 病案首页数据

病案首页数据质量的关键难点是诊断编码和操作编码的规则制定、维护机制以及与分组器的适用性，编码的准确性问题等。虽然各国的分组逻辑各有差别，但总体逻辑基本相似，DRG是依据住院病案首页中的主要诊断、其他诊断、手术操作等数据进行的分组。

病案首页数据的完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量的严谨性将直接影响DRG分组的质量和使用分组后的效果，也是患者支付DRG组别的依据。规范统一的疾病诊断和编码不仅可以提高DRG分组的准确性，还可以保证DRG支付制度的有效运转，从而避免因编码错误而产生的不必要的医疗保险金的损失。

2. 成本数据

高质量、准确的成本核算数据是测算出精准的DRG相对权重的基础，而DRG相对权重的准确性很大程度上影响了DRG付费系统的有效性和公平性。如果相对权重值偏高，难以刺激医院通过改善治疗方法而提高效率。反之，如果相对权重值偏低，医院可能会牺牲医疗质量来降低医疗成本。

鉴于上述原因，实施DRG之后各国纷纷开始定期收集医院成本核算数据来测算并不断更新DRG权重。

3. 强制成本核算体系

Barbara O. Wynn & Molly Scott (2008) 的研究认为，不同的成本核算方法（国际上目前常用的成本核算方法包括自上而下的分摊（英国）、自下而上的分摊（德国）、费用成本转换（美国）三种不同的成本核算方法）会对DRG的相关权重测算产生不同的影响。

因此，各国在引进DRG支付体系时，都启动了国家层面的成本核算体系的构建。通常情况下，各国会结合本国的实际医疗成本数据核算系统情况和数据质量情况来选择采用哪种方法的成本核算体系，也会权衡考虑不同方法的投入产出比。

另外，DRG 相对权重的计算需要对DRG成本补偿的范围进行界定，成本补偿范围的差异必然会导致 DRG 相对权重的差异。

4. 数据准备与数据质量监管

通常情况下，为了保证数据采集与分析的准确性、标准的一致性，各国在启动DRG支付体系之前，需要提前3~5年启动病案首页、医疗术语名词、疾病诊断与手术操作编码与成本核算相关规则的制定、数据采集与分析等筹备工作。

并在数据基础规则统一的条件下，对符合DRG支付方式范围的临床和成本数据进行收集与分析，构建数据库，对这些数据进行整理、清洗，保证数据质量（各国在实施DRG支付体系构建时都会成立专门的部门负责对数据的搜集、处理、以及监管和审核等工作），最终进行分析，确保分组数据的样本大小和样本的基本特征等。

德国DRG支付制度改革的一个很重要的经验就是数据基础建设，可得、及时、准确的成本、临床、病案等数据基础是改革是否成功的决定因素之一。好的数据基础需要花时间来构建。

另外，DRG系统本身的持续进化和更新本身还需要大量数据的积累，以更好的实现对于病种分类的不断改进，对于严重程度的评价与监督，以及对于存在变异性很大的数据的规律性的总结与验证等。

3、DRG分组

基于收集的数据与分析的结果，确定符合本国国情和特点的分组逻辑并开发出相应的分组器，对每个患者进行DRG分组，分组的依据主要包括疾病诊断的疾病类型信息，手术操作治疗方式信息，病例个体特征和疾病严重或治疗复杂程度信息，如病例的年龄、性别、合并症、并发症、出院转归状态等变量来反映。并结合DRG分组结果及疾病严重程度，计算及确定DRG权重系数等。

DRG分组过程的难点是对疾病严重程度的判定，即判断患者是否伴有重要的并发症或合并症（MCC）、伴有一般的并发症或合并症（CC）、或不伴有CC，以区分患者的病情轻重。

同样的病种和治疗方式，由于年龄不同、是否伴有MCC或CC或者没有CC都会影响到患者的最终分组结果。因此CC和MCC更多的反映了病例之间的疾病严重程度、整体治疗方案、医生诊疗水平以及消耗医疗资源和预后的不同。

如果在DRG分组过程中，不能准确通过其他诊断反映病人病情的实际严重程度，势必影响DRG分组的科学性以及权重计算的科学性，也会影响医疗费用中医保基金的支付标准的确定。为了更好的区分疾病的严重程度，澳大利亚AR-DRGs体系除主要诊断外，对每个病人的病案记录中的其它诊断都通过模型化的方式进行疾病严重程度的区分研究。

另外，各国还需要结合临床科技发展与实际成本消耗的不断变化，对DRG分组器及相应的分组权重每年进行更新与持续优化。

4、DRG定价

根据分组与前期收集到的各种数据信息，对不同的DRG分组进行基础费率和支付标准的测算。

通常情况下，在刚开始引入DRG支付体系时，基础费率的使用可以区分国家、区域或者医院三个水平，在试点初期，会在医院层面制定各自的基础费率，经过几年的过渡之后，基础费率会逐步实现在各医院之间、各地区之间的趋同，最终形成每年根据法律和国会制定的国家支付的统一的基础费率。

同时，DRG的定价还需要结合特殊情况，包括极端限外值（outlier）的处理，医院等级、地域、教学等特殊情况加成或补贴，除外服务或药品／耗材目录的制定等，通过在DRG支付政策制定时进行协商谈判以确定最终的实际补偿标准以及定价支付范围。

以德国为例，德国的G-DRG系统是向医疗机构分配医保基金的最基本方式，通过G-DRG系统每年大约分配85%的财政资源，是国际上基于DRG方式支付医疗费用最多的国家之一。

德国的G-DRG给每家医院的支付总额测算方法如下：总补偿费用=相对成本权重×州基础费率＋额外费用＋超出住院天数的加收费用－短期住院和转院的病人的扣减费用。

并对加收额和扣减额的测算方法有明确规定，具体而言：对长期住院病人的加收额为界内值制定上限临界值，超出上限临界值的（边际成本），每天收取额外补偿费用；对短期住院病人的扣减额为界内值制定下限临界值，低于下限临界值的（主要服务项目的支出），每天扣除费用。

另外，德国还构建了关于DRG支付的两级谈判机制（包括联邦层面和地区层面两级），主要由疾病基金协会与医院及其联盟组织代表各自利益群体展开。协商谈判重点围绕费用支付和医疗服务质量监控两方面展开。

如果双方不能达成协议，则由联邦联合委员会来裁定。具体谈判流程如下图所示：

5、DRG监管

针对DRG 支付可能引发高编码、分解住院等负面影响，各国都会采取一系列监管措施进行积极的防范，包括数据质量监管、费用控制措施和医疗质量监管、医疗效率监管及成效监管等。

各国还结合其强大的信息化系统构建起相对完善的监管指标体系，实现对DRG的实时监管，并针对一些表现好的医疗机构给予奖励，而对表现不好的医疗机构给予惩罚，以达到更好的监管成效。

6、配套保障

各国在实施DRG支付体系时还需要制定相对完善的法律保障体系，并专门组建不同的专业组织机构承担诸如分组器开发与维护、数据的收集与分析、DRG定价谈判的组织等不同的工作。因此，配套的法律与组织保障也是DRG支付体系构建的重要组成要素。

以德国为例，在引入G-DRG时，专门成立了专业的组织机构并通过法律对各个机构的职能分工及相互配合运作机制进行了明确的规定，具体如下图所示：

为确保DRG支付的顺利开展并取得预期效果，德国还颁布了一系列法律措施，从不同角度对DRG支付与运行过程中的关键环节和相关规则进行了法律界定，如确保医院可以更好的以企业身份行使劳务价格与医疗产品价格谈判的权利；对医疗支付价格中是否纳入资本成本等进行了明确的规定；各医院的价格是否相同；决定初始价格的规则以及向标准化价格靠近的规则；预防不利影响的措施等。从而有效保障了德国DRG从引入，到平稳过渡，最终取得了显著成效，成为各国引入或推进DRG支付体系时重点参考的成功案例。（来源：动脉网）