10月8日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》（以下简称《实施意见》）。

10月21日，国务院医改领导小组秘书处、国家卫生健康委在浙江湖州召开新闻发布会。国家卫生健康委体改司司长许树强在发布会上指出，《实施意见》从推广三明医改经验、试点推动重点改革持续深化、加强组织实施3个方面提出了23条措施。这些措施中，有11条是经过三明医改实践证明的、普遍适用的经验，要求各地深入贯彻落实。

在湖州市召开的这场新闻发布会前，红星新闻记者随国家卫健委来到湖州，进行了为期两天的调研，了解湖州学习三明医改经验相关情况。2016年5月，浙江成为国务院医改领导小组点名的第二批综合医改试点省份。经历5年磨合演变，浙江在学习三明医改经验的背景下走出了一条有自己省份特色的医改之路，而湖州正是其中一个典型切面。

▲位于浙江湖州的安吉县人民医院

从浙江到湖州

5年医改之路成果带来大变化

时间倒回2016年5月11日。此前江苏、安徽、福建、青海4省率先开展省级综合医改试点，试点工作取得良好开局。于是，国务院医改领导小组发函决定新增上海市、浙江省、湖南省、重庆市、四川省、陕西省、宁夏回族自治区开展综合医改试点。

至此，被点到名字的浙江开始自己的医改之路。此后仅23天，浙江便拿出了“作文提纲”——《浙江省深化医药卫生体制改革综合试点方案》（以下简称《浙江方案》）。

《浙江方案》提出了全面推进公立医院综合改革、建立健全“双下沉、两提升”长效机制、全面建立分级诊疗制度、巩固完善全民医保体系、强化基层医疗卫生服务能力建设等七项措施。这份5年前的《浙江方案》不仅基本涵盖了三明经验中最具亮点的部分，还前瞻性地提出了大力发展智慧医疗健康服务的要求。

5年后的今天，湖州居民在各级医疗机构都能享受到便捷的远程医疗服务，看病拍片子存在云端不用打印，甚至就医可以“医后付”……这些便利，正是《浙江方案》先行先试，打造学习推广三明医改经验的结果。

湖州是浙江的一个地级市，因在太湖南岸而得名。相比杭州、温州等大名鼎鼎的兄弟市，湖州可能显得并不那么有名，但在医改这项关乎民生的关键工作上，湖州有着不少可圈可点的表现——公立医院综合改革连续3年在全省考核中位列第一，更是3次获得国务院办公厅督察激励。

更具象的数据是百姓的就医负担减轻了：全市二级以上公立医院医疗总费用增幅连续4年下降，2020年门急诊和住院均次费用分别比省平均费用低8.55%和24.96%。在医院方面，湖州目前的医疗服务收入占比已经达到了35.1%，药占比降为21.7%。在分级诊疗方面，2020年，湖州市全市县域就诊率和基层就诊率分别达90.5%和73.1%。在医务人员待遇方面，2020年公立医院人员支出占比达46.6%；人均工资性收入为19.25万元，较2015年的13.19万元增长45.55%。

从单打独斗到集团作战

乡镇卫生院与县医院成“一家人”

医改工作千头万绪，患者、医生、医院、医保等相关方都要照顾好，从哪里重点切入效果更好？湖州选择了医共体建设。

为什么要建设医共体？在医疗机构“各人自扫门前雪”的时候，医疗资源和患者就医的流动也会遵循马太效应，城市大医院一边持续虹吸周边地区优质医疗资源，一边患者过度集中不堪重负，与此同时，基层医疗机构却门庭冷落、人才技术短板日益严重，导致恶性循环。

医共体建设通过有效整合县、乡、村三级医疗机构资源，重构县、乡、村三级医疗卫生服务网络，充分发挥三级医疗机构功能优势，让更多患者就近、就廉享受高质量诊疗服务。

在湖州，大家说起医共体建设时总会引用这样一句话——“一家人、一盘棋、一本账”。这句话既是湖州市医共体建设的原则，也是湖州市医共体建设做法的通俗总结。

目前湖州市全市共有8个县域医共体，安吉县占其中3个，牵头单位分别为实力较强的县人民医院、县中医医院和县第三人民医院，另有16家乡镇卫生院及安吉县第二人民医院分别被上述三家医院认领成为各自的医共体成员单位。

▲安吉县人民医院

值得注意的是，除此之外，安吉县妇保院、县疾控中心、县卫生监督所等非医共体公立机构也全面参与到医共体建设中，并进行绩效考核，实现了医共体建设全县一盘棋的联动。

成为医共体成员以后，卫生院有什么变化？

安吉县人民医院医共体山川院区此前叫做山川乡卫生院，院长侯琛琛介绍，从卫生院改为院区以后，不仅名字发生了变化，还得到了县人民医院人才、资源等方面的帮助，新开设了中医、康复等百姓需求较大的5个科室，门诊人次也从2万人/年增加到3.6万人/年。

红星新闻记者了解到，安吉县将医共体牵头医院领导层与医共体领导层合二为一，组建唯一法人组织架构（例如上述山川乡卫生院的法定代表人，目前就是安吉县人民医院党委书记、法定代表人蒋小杰），统一标识标牌，全面实行医共体内部的人、财、物统一。

▲安吉县人民医院医共体成员山川乡卫生院法定代表人也是安吉县人民医院党委书记。

医共体内部“一本账”

医保资金使用更“经济”

一如曾经的三明，医保资金也曾是安吉县的“危机”。

2017年，也就是安吉县医共体建设的前一年，安吉县城镇职工和居民医保两项合计亏损5800万元，医保费用年增长接近16%，这种不可持续的发展态势逼得安吉开始想办法求变。

2018年，安吉县开始实行医共体改革，除了上述的“一家人”和“一盘棋”，最关键的还有“一本账”。

所谓“一本账”，既指医共体内部财权统一，也指对各级医疗机构实行层层医保资金总额包干的制度。具体做法是，安吉县根据3家医共体各自辖区内居民人数，按比例分配每家医共体的医保资金总额；每家医共体再根据相同方式分配给其下辖乡镇卫生院各自的医保资金总额。各级医疗卫生机构均按照“总额包干、超支自负、结余留用”的方式使用医保资金。

这种设计方式使得各级医疗机构的利益导向一致，县、乡两级医疗机构为了使自己的医保资金不流失，会主动整合医疗资源、提高医疗服务能力。

在这样的制度要求下，安吉县各医共体在医保资金的使用上开始变得更“经济”了，开始考虑预防和治疗的关系。

例如，安吉县中医医院医共体在系统分析辖区内14万居民的疾病发生情况后，决定在农民体检项目基础上免费增加了胸部CT检查，虽然医共体总院每年要为此承担100余万元，但2020年发现了早期肺癌20余例，早干预、早治疗节省的医保费用远超免费CT检查的费用。

除此之外，有些医院内部为了节约医保资金，也开始实行更加精细的管理，甚至搭配了严格的奖惩制度。

安吉县人民医院党委书记蒋小杰告诉红星新闻记者：“我们问了自己三个问题：第一，是否存在过度医疗？第二，药品耗材是否存在不合理空间？第三，住院一床难求的同时，现有住院病人中有多少是不需要住院的？”

蒋小杰表示，目前县人民医院制定了六项内控指标，分别为降低药品比例、降低耗材比例、缩短住院天数、减少人均输液、减少外转病人和尤其值得强调的加强门诊力量。目前县人民医院专科门诊数量已达到59个，真正最大可能做到“门诊能治疗，尽量少住院”。

在各方努力之下，安吉县的医保危机开始缓解。2018年医共体运行结果显示，安吉县当年结余-56.85万元。虽然仍处于亏损状态，但相比前一年的亏损6700万元，呈现出几乎反转的态势。

安吉县医疗保障局副局长朱晖介绍，目前安吉县医保基金运行情况更加健康有序，2020年医疗机构留用已达到8324万元。

红星新闻记者 严雨程

实习编辑 向财霞

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